【刘景源医案】【医堂讲理】刘景源医案2则(上)
初诊: 半年来大便秘结,粘滞不爽,每3~5日一行,少腹胀满,有坠感,曾服泻药,反觉不适,食不甘味,倦怠乏力,睡眠尚好。查:舌淡胖,苔白厚,脉沉滑。诊为:便秘(气虚湿滞)。
治法: 健脾益气,行气化湿,导滞通便。
方取枳术丸、厚朴三物汤、补中益气汤加味。处方:生白术40g,厚朴10g,枳实10g,大腹皮10g,瓜蒌皮20g,柴胡10g,升麻6g,党参30g,生黄芪20g,陈皮10g,茯苓12g,法半夏9g,当归20g,生薏仁30g,炙甘草6g。7剂,水煎服,日1剂,分温3服。忌食生冷油腻。
二诊: 服药后便秘较前略有好转,每2~4日一行,少腹胀满感减轻,矢气增多,大便仍粘滞不爽。效不更方,上方生白术改为80g。续服7剂。
三诊: 服药后大便正常,一日一行,少腹胀满感消失,食欲良好,神清气爽。舌苔稍白厚。续服上方7剂以善后。
按: 程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为实秘、虚秘、热秘、冷秘四种类型,病因病机虽各有不同,但都有共同点,正如《素问·厥论篇》说:“太阴之厥,则腹满月真胀,后不利。”可见脾胃之气机逆乱是便秘产生的根本原因。
对于年高便秘之人,治疗当宗李东垣“大抵治病,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至引导于下而不通,遂成不救”之意。刘老治疗老年便秘常以生白术、厚朴、枳实、大腹皮、瓜蒌皮为主方,该方由枳术丸、厚朴三物汤加减而来。
方中生白术为君药,以健脾燥湿,刘老认为:生白术量小则健脾燥湿,量大则同时能润通便,故刘老在治疗便秘时,生白术少则40g,多则100g,往往取得奇效;方中佐以厚朴、枳实、大腹皮、瓜蒌皮行气祛湿除满,方中不用大黄,概取李东垣之意;当大便比较燥结时,刘老常常将瓜蒌皮改用全瓜蒌以润肠通便。
该患者年高脾虚,运化失常,湿浊内生,气虚湿滞,气机逆乱,大肠传导无力,故见便秘,其舌脉亦为气虚湿滞之征。治疗当以健脾益气,行气化湿,导滞通便为法。刘老在主方基础上加用补中益气汤以健脾补中,同时升麻、柴胡又取丹溪“提壶揭盖”之意。
