【呼吸机的使用教学视频】无创呼吸机临床使用的标准化流程:一图搞定
严格意义上来讲应该说“无创机械通气的标准化流程”,因为很多科室可能是使用的是有创呼吸机做的无创通气用,为了方便大家的理解我把它取为,“无创呼吸机临床使用的标准化流程”。
作为一个呼吸科的医生,在临床中真的深刻感受到无创呼吸机对于一个呼吸衰竭病人,尤其是危重症病人的重要性,它是任何药物治疗都替代不了的抢救措施。无创呼吸机使用的正确与否可能直接关乎患者的预后。
下面小编直接上图,也是本文的主题“无创呼吸机临床使用的标准化流程图”。
附补:
一、无创呼吸机模式
1.CPAP模式
CPAP模式下,呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力,波形上表现为正常呼吸曲线整体上移一个CPAP压力,有利于打开气道。主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、急性心源性肺水肿等。但该模式不提供吸气压力支持。
2.S模式
其实该模式相当于有创的PS PEEP模式,在吸气期提供呼吸支持。但该模式必须在患者自主呼吸较强的情况下,每次呼吸都需要患者触发,当患者无触发,呼吸机则不送气。如图中A吸气前压力下降,代表此次呼吸由病人触发送气。B为吸呼气切换点,为自主切换。
3.S/T模式
S/T模式较S模式更安全,是临床中最常用的模式。当患者没有自主呼吸或自主呼吸微弱时,将会强制启动T模式一次。如图,前面2次送气前压力下降(A),代表这两次送气由病人触发,并且吸呼气切换为自主转换(B)。
但是后面患者没有触发了,呼吸机则在前一次送气的开始算起,等待至60/f(若呼吸频率f为12,则呼吸机将会等待60/12,也就是5秒),如果此时患者还没有触发(也就是C点处)呼吸机则强制送一次气,也就是T模式,并且此次送气时间为设定的Ti,吸呼气切换为时间转换(D)。
3.AVAPS模式
AVAPS模式为平均容量保证压力调节,该模式虽有潮气量设置,但“平均容量保证”不等于“容量控制”,实质上它是个压力目标型通气。该模式是自动监测病人潮气量水平,若低于或高于预设的值,便会自动调节支持压力水平,来保证预设的目标潮气量。该模式在夜间低通气、进展性肺部疾病的患者有一定优势。
二、无创呼吸机参数
无创呼吸机参数较有创呼吸机少,但是这些参数对于提高无创呼吸机有效性和患者舒适性是非常关键的。
IPAP(吸气相气道正压):IPAP代表吸气相输出的压力,是指病人或呼吸机触发后输送的高压相压力。为了获得更好的人机协调性,初始设置4-10 cmH20,经过5-20分钟逐步增加至合适水平(病人最高耐受值后下降2 cmH20)。
IPAP常用范围10-25 cmH20,最大值不宜超过25 cmH20,以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。而实际呼吸机对病人的压力支持为PS=IPAP-EPAP。压力支持PS值越高,对病人的支持越大,潮气量越高,氧分压越高,二氧化碳越低。
EPAP(呼气相气道正压):EPAP是指呼吸机在呼气相维持的低相压力。其作用相当于PEEP,可以增加功能残气量、扩张陷闭肺泡、改善氧合,对抗PEEPi、降低呼吸功。同时增加EPAP,可以降低二氧化碳重复吸入的潜在危险。
更高的压力将使呼气口产生更多的流量,有助于排出回路中的二氧化碳,进而防止重复吸入。一般EPAP达4 cmH20即可有效清除面罩和管路里的二氧化碳。一般设置4-8 cmH20,I型呼衰时可适当上调。
RR/BPM/f(呼吸频率):在T模式下,设定的呼吸频率就是患者的实际呼吸频率。而在S/T或PCV模式下,设定的呼吸频率为后备频率(安全频率),决定患者的最长呼吸周期(60/RR),当病人的呼吸周期小于60/RR时,为S(S/T模式下)或A(PCV模式下)通气;当病人呼吸周期大于60/RR时,为T通气。一般设置10-20次/分,设置过低无法保证最低通气需求,设置过高可能会干预患者自主呼吸。
Ti(吸气时间):Ti一般是在T通气或A通气时控制病人的吸气时间,在S通气时不起作用(自主转换)。一般设置0.8-1.2 S。
Rise Time(压力上升时间):触发吸气后压力达到目标压力(即IPAP)的速度,一般设置0.05-0.3S(或2-3档),上升太快病人会感觉气流大,太慢会增加病人吸气做功。目的是提高舒适度。
压力延迟上升时间:与压力上升时间不同,“压力延迟上升时间”是通过逐渐增加用户设置间隔期间从辅助治疗到用户设置压力的吸气和呼气压力(IPAP和EPAP/CPAP)有助于患者适应通气。一般设置5-30分钟,呼吸机逐渐增加至目标压力,有助于降低患者初始带机时的恐惧及不耐受状况。但不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。
FiO2(吸氧浓度):对于内置供氧模块的无创呼吸机,可直接进行调节,调节范围21%-100%。对于没有内置供氧模块的无创呼吸机,则需要将低压氧气外接在面罩、呼吸机管路或呼吸机送气出口,而此时实际的吸氧浓度则难以估算,不同的连接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均会影响实际FiO2。但无论是哪种呼吸机,临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行调节。
