【呼吸机模式】呼吸机菜鸟入门系列丨重要参数设置及A/C模式
这篇文章是神经内科的一位医生写的,通俗易懂,送给呼吸机新手。
为了避免把问题搞得太复杂,我们在这个系列关于A/C和SIMV只介绍最传统的容量型通气。即呼吸机每次送气的潮气量是固定的。先懂了这个,新一点的压力型通气很容易理解。
两大参数:潮气量和呼吸频率
欲明白呼吸机如何设置,首先要充分理解及记忆两大参数:潮气量和呼吸频率。这是所有设置的基石。
本质上,呼吸机就是为了给患者送气,吸气相往患者肺里吹是主动过程,患者胸廓和肺的弹性回缩把气呼出是被动过程。潮气量就是每次机器吹进去多少气,也有的机器可以同时测量进的气量和出的气量,正常情况差不多,不用太在意(除非有漏气,这个以后再说)。
呼吸频率就是每分钟呼吸几次。潮气量×呼吸频率就是分钟通气量。为什么潮气量和呼吸频率重要呢?二者乘起来得到的分钟通气量才是呼吸机的终极任务,特别是神经科患者,要的就是机器能够保证每分钟送进多少气。正常人的分钟通气量6~9L/min。
潮气量500mL×16次,与潮气量400mL×20次,从理论上讲,是一样的效果。但具体到患者身上,还是有区别的。后面我们再详述。
我们先看看在呼吸机上潮气量和呼吸频率都在哪里。每个呼吸机厂商都有点洁癖,把设置参数的区域和机器经过测量得出的实际参数在屏幕上分成两个区域,不会混淆。以PB840为例,上半截是实际参数和呼吸曲线。下半截是设置区域。上下都有Vt,都有f。Vt就是潮气量tidal volume,f就是频率frequency。
我们先看下如何设置A/C模式。具体操作步骤可以上网下个说明书,英文版的话,想多详细的版本就有多详细的版本。现在的呼吸机如果有触摸屏的话,基本上就像玩ipad一样,摸几下屏幕选下调节项,用旋钮切换、调整数值大小,特别直观。
其实操作是最简单的,确定什么样的潮气量、呼吸频率才是最最关键的。有点像做科研,如何操作具体的实验比较简单,想出好的idea才是最重要的。
下面看看设置区如何定参数
那个f是呼吸频率,图中为16;它右边VC括着的四个参数,代表的volume control、就是控制模式下的参数。Vt就是潮气量,图示363mL。它们两个太重要,我们一会儿详谈。
Vt右边的Vmax,吸入流速,这个通常在40~100L/min,一般神经科的患者没什么特别的,如果是正常气道正常肺没什么基础病,给个60L/min左右就可以。
Vt下面那个Tpl吸气暂停时间,一般设置为呼吸周期的5%~10%。如一分钟呼吸15次,一个呼吸周期就是4秒,设成0.2~0.4秒就可以。对神经科患者来说,吸气暂停时间在常见范围内稍微长点短点影响不大,我倾向设置的短一些。
Vmax下面那个SQUARE方块是指流量波形,目前是方波。最好改成递减波,患者稍微舒服一点,结合触摸屏和右下角的大旋钮,调节起来并不困难。下图可以看出流量波形,方波和递减波的区别,一个是方的,另一个先达最高,然后下降。
最右边的O2相信大家都认识,吸入氧浓度。这个参数非常重要,但非常好理解。反正空气是21%,患者吸的通常会比空气稍高一些,根据需要上下调就行,估计大家都会。
O2左边是触发灵敏度(triger),这个图还是压力触发,单位还是cmH2O。现在绝大多数为流量触发V-TRIG,一般放到1~3L/min就可以,有选择障碍的话,放2就是了。万一情况特殊,有误触发再说。咱们先学基础的。
O2下面的PEEP,呼气末压。如果呼吸系统没啥基础病,维持氧合问题不大,直接放到3cmH2O就行。一般咱们不太用管它。呼吸科ARDS,有时候氧合不好维持,PEEP会加到很高。
所以我们依次把这几个参数看了下,要么可选余地不多,差不多选个中庸的值就可以,要么就像吸入氧浓度这样超级好理解的。只有潮气量和呼吸频率是最最关键的,它们两个对通气效果的影响远远超过那些让我们晕乎乎的吸气暂停时间、流速、PEEP、触发灵敏度什么的(这几个基本上设个差不多的数就不用管了)。我们却经常要根据血气调节潮气量、呼吸频率和吸入氧浓度。
正常人每分钟通气量6~9L/min,这是第一个重要知识点。
潮气量一般按体重算,原则讲成人5~15mL/kg以。没有特殊情况,取个中庸的8~10mL/kg就可以,基本上都是400~500mL或者500~600mL。太胖的保守点别太高,老年人保守点可以稍微低点。
呼吸频率,原则上说12~20次/分。现在基本都是A/C,机器给的不够的话,患者自己可以触发(传统的控制模式患者没有办法触发,呼吸机给多少就是多少),这点比以前方便。大体上给个中间值14~16就差不多。
我们假定一个患者60kg,潮气量60×8 = 480mL, 分钟通气量15×480mL = 7200mL。怎么样,480mL的潮气量,15次/分钟的呼吸频率,是不是都是日常工作中常见的数值?这个7200mL也正好是正常人分钟通气量的中间数值,是不是也没有那么难?
需要小心一点,容量控制通气需要警惕气道压,如果呼吸系统没什么特殊,最大气道压基本不会超过30cmH2O,气道压太高对呼吸系统有损伤。
还有个小参数,大家记一下,有时候会用的到,吸呼时间比I:E,通常为1:1.5到1:2.5,没什么特殊取个中间的1:2就行。
下面这个图就是屏幕的上半,可以看出最大气道压Pmax 16cmH2O, 平均气道压7.2cmH2O,PEEP 5.7cmH2O,吸呼比1:3.2(这个稍低了些), 呼吸频率20次/分,潮气量398mL,分钟通气量7.82升。这些数值是患者当时的真实数值,即机械通气的效果。
写完自己又读了一遍,发现神经科的患者确实太友好了,基本上照着手册来就差不多。因为初始设置只是给个大概,关键要看患者的反应和血气的情况,再做相应的调整。
A/C模式
哦,貌似说了半天都是在讲基础知识,A/C是怎么一回事呢?其实前面没有浪费,看起来呼吸机就是调那么几下(水面上的冰山),但前面的基础知识才是冰山在水面下的部分,没有这部分,冰山是浮不起来的。
A/C在不同的呼吸机有不同的名字,建议大家复习一下。现代呼吸机基本上没有传统的控制模式了,基本上一提到控制,都是A/C模式。
A/C就是设置机器每分钟至少吹多少下,及每次潮气量。比如我们在下半截面板上设f为15,每分钟至少吹15下,潮气量500mL(这部分功能就是历史上的C, control,反正每分钟总要吹这么多下)。如果患者觉得15不够,并且有能力吸气触发额外的送气,还可以补。
比如患者每分钟额外吸了3次,机器就很配合,按我们预设的潮气量补3次,每次潮气量仍然500mL(这个配合触发的功能就是传统的A, assist),总呼吸频率就是15 3=18次。此时,注意面板上的曲线,患者额外触发的曲线颜色和机器自动送气的颜色是不一样的。而且面板最上一行,实际f=面板下半截设置f 患者触发的f。根据曲线颜色(方法1),实际f与设置f的比较(方法2),我们可以判断患者自主触发的情况。
设置完毕,要小心的在患者床旁观察几分钟,看患者胸廓的起伏,听听呼吸音,注意监测的血氧,生命体征有无变化,观察呼吸机参数,有没有报警。别转身刚走,就因为报警被护士姐姐叫回来。约二三十分钟后查个血气,再根据血气决定上述参数是否合理及下次血气复查的时间。不熟练的时候,宁肯多在床边站站,多查几次血气,也别因为看得少而出事。
P.S.: 上网搜了下说明书,现在这个时代获取信息实在太方便了。当年我转呼吸监护室的时候,网上还找不到说明书。现在搜下PB840,长达四五百页的详尽说明书随手可得。
P.P.S.: 呼吸机如果追求复杂的话,有五花八门的通气模式和参数设置方法。每个厂家都有自己的特色。但我们入门时,一定要牢牢抓住最基础的参数和最主要的模式。吃透这些,再学其他的就很容易了。
参考文献
[1] PB840说明书
[2] 俞森洋. 机械通气临床实践. 人民军医出版社. 2008第一版. 上一期推荐过了。
[3] 朱蕾,钮善富. 机械通气. 上海科学技术出版社. 2012第三版。当年我转呼吸监护室期间看的第一版,是我的入门宝典。从那本图书馆的书都快被翻烂了判断,必定是很受欢迎的。怀念下当年经常去图书馆借书,单纯地学临床的日子。
