【夏桂成妇科经验】夏桂成妇科证治经验 5
围绝经期崩漏病理复杂,证型错杂,病程偏长,临证上常可见不同的证型,甚至相互对立的证型,可以同时存在。这一时期的患者具有生理、病理、心理的特殊变化,而且子宫肌瘤的发病率在此时期较高,更增加本病辨治的复杂性。
(1)虚实标本当权衡
瘀崩是这一时期的重要特征,在肾阴不足,或肾阳偏虚的整体病变的影响下,瘀结向干性或湿性方面转化。如肾阴虚,常为津液、水湿不足。而肾主五液,五液亏少,增厚的脂膜与血瘀就渐趋于干性化。如脾肾阳虚,肝气郁结,水湿颇甚,膜样瘀结趋于湿化。
①阴虚热瘀证,证见出血量多,有较大血块,阵发性出血,午后或入晚尤剧,或久漏不愈,色紫红有血块,小腹作胀,偶有作痛,并伴头昏头疼,胸闷烦躁,夜寐不熟,口渴咽燥,腰腿酸软,大便干结,小便黄赤,苔黄质红,脉细弦。
治当滋阴清热,化瘀止血。标本兼顾,通涩并施。方选固经汤、四草汤、加味失笑散。药用炙龟版(先煎)15克,炒黄柏10克,制香附9克,椿根白皮10克,马鞭草30克,茜草15克,黑当归10克,赤白芍各10克,失笑散(包煎)10克,血见愁10克,炒川断10克。另服参三七粉,或云南白药,每日2剂,每隔2小时服药一次,务求尽快控制出血。
[病案举例] 芦某某 女 48岁 近一年来月经失调。经行淋漓不净,有时崩冲量多,经用丙酸睾丸酮、催产素及止血药后,出血减少,常需月余始净。此次适值经行第三日,量多阵下如崩冲,色鲜红有较大的血块,用止血剂后出血未已,伴有头昏头疼,胸闷烦躁,口渴咽燥,夜寐甚差,腰腿酸软,大便干燥,小便色黄量少,舌质偏红苔黄,脉弦细滑数。
证属阴虚血热夹瘀,治当滋阴清热,化瘀止血。方取固经汤、四草汤加减。药用炙龟板15克(先煎),炒黄柏、赤芍、白芍、黑当归、椿根白皮、炒川断各10克,马鞭草、鹿含草各30克,大小蓟各10克,钩藤15克。
另吞云南白药,药服五剂,出血大大减少,转从滋肾调肝,加入二至丸,10余日即净。之后嘱服杞菊地黄口服液、乌鸡白凤丸善后。
②阳虚血瘀或夹湿热证,多见于崩漏反复发作的中后期,或素体脾肾阳虚的早中期。证见出血量多色淡红有血块,小腹作胀,亦呈阵发性出血,伴有头晕腰酸,面色晄白,神疲乏力,气短懒言,胃脘痞胀,纳食甚差,形体作寒,大便易溏,舌苔白腻,舌质边紫,脉细濡。
夏师称之为“虚寒性崩漏”。《金匮要略》用湿经汤,明清后侧重温补奇经,夏师则主张温补脾胃而化瘀浊,选补气固经丸、人参鹿茸丸,加味失笑散等加减之。药用:黄芪12克,党参、炒白术、茯苓各10克。
煨木香、砂仁各5克,炒川断10克,鹿角霜10克,炮黑姜3克,陈皮6克,补骨脂10克,失笑散10克(包煎),茜草15克,血见愁10克,艾叶6克。必要时加服震灵丹。每次4克,一日2—3次。另煎红参汤送服。
[病案举例] 王某某 女 48岁 一年来月经衍期,行经延久不止,量时多时少,多则崩冲,色淡红有血块;少则淋漓,色红夹血块,小腹隐痛。迄今将2月未净,量仍多,腰臂酸楚,足膝冷感,下肢浮肿,头晕目眩,心慌气短,纳食不馨,倦怠无力,夜寐梦多,自汗便干,但有时溏薄。
曾经妇科检查,未发现异常。几经中西药物治疗,效不应手,转用丙酸睾丸及催产素,血仍未止。再服妇康片,胃脘不舒,恶心泛吐而间断。来我院门诊。按脉细弱,尺部尤显,舌有瘀斑,面色晄白,目窠浮肿。
可见脾肾两虚,夹有血瘀。病久则奇脉亏损,阴血大耗,非虚实兼顾,不足以疗此疾,方取归脾汤、胶艾汤、加味失笑散进退。药用黄芪、党参各15克,白术、茯苓神各10克,煨木香5克,合欢皮10克,炒川断、杜仲、阿胶珠各10克,艾叶炭9克,失笑散15克(包煎),黑当归、赤白芍各10克,服药五剂,另吞震灵丹,每次4克,一日二次。
复诊时崩漏已止,纳食稍馨,余症同上。治疗从前方去失笑散、陈胶珠、艾叶炭、赤芍,加入龟板、干地黄等善后,另嘱交替服人参鹿茸丸、金匮肾气丸等。崩漏基本控制,诸证亦除,病遂告痊。
(2)脏腑寒热辨分明
夏师认为更年期所有的病证,寒热错杂者较为多见。更年期崩漏原始病因在肾水亏虚,进而水不涵木,心肝失养,相火妄动,另一方面阴精衰竭,损及阳气,肾阳虚则脾阳亦有所不足,加之肝郁之后克伐脾胃,故临床上可见上热下寒和肝热脾寒两种情况。
①肝热脾寒证,见出血量多,色红或淡红,无血块或有小血块,腹不痛,伴有头晕烦热,胸闷急躁,夜寐不佳,胃脘痞痛,喜热按,腹胀肠鸣,大便溏泄,舌质红,苔白腻,脉细弦少力。本证中肝经郁火,脾胃虚寒并存,清肝加剧虚寒,温中促动肝火,因此挑选清肝温中方药时,不宜影响对立一方的病情,亦有所侧重,如越桃散,丹栀逍遥散合理中汤等,亦可先清肝,血止后转入温脾为主的先后分治法。
药用黑山栀9克,炒丹皮10克,勾藤15克(后下),黑当归10克,苦丁茶10克,鹿含草30克,党参15克,炒白术10克,炮黑姜6克,砂仁4克(后下),陈棕炭10克,茯苓、茯神各10克,陈皮6克。
[病案举例] 池某某 女48岁 患者系更年期崩漏,而又兼更年期综合征。证见崩漏量多,始则色紫红有血块,继则色淡红无血块。腹不痛,每次出血之前常见头昏头痛,烦躁内热,或时烘热出汗,激动流泪,夜寐不佳,甚至失眠;但又见面目肢体浮肿,纳谷不馨,神疲乏力,脘腹痞胀喜热按,大便溏泄,苔黄白稍腻,脉细弦数。
显系心肝郁火,脾胃虚寒。但多次运用加味归脾汤治疗,虽获小效,终不理想者,缘由加味归脾汤清肝之力不足,施于出血末期则可,而出血初中期时未免有杯水车薪之感。
故出血初期以清肝为主,重用丹栀逍遥散,但脾胃之虚寒又不得不顾。理中汤小其制。药用黑山栀10克、丹皮炭10克、苦丁茶10克、鹿含草30克、勾藤15克(后下),紫贝齿10克(先煎),黑当归10克,炒白芍10克,党参10克,炒白术10克,连皮茯苓10克,炮姜3克,陈皮6克,炒川断10克。
服药后出血已少,转用加味归脾汤、防己黄芪汤等,着重心脾虚寒论治,下次仍如法施治,连续四个周期,病情稳定,健康恢复,工作正常。
②上热下寒证,心肝郁火,肾阳偏虚并存,证型矛盾、复杂,亦是更年期崩漏较为常见的证型。证见月经周期紊乱,或则量多如冲,或则淋漓不净,色红质粘,或色淡红无血块,伴有头晕头痛,血压偏高,胸闷烦躁,口渴咽燥,烘热汗出,心悸失眠,面浮足肿,小腹胀满,小便频数,或小便清长,腰腿酸软,形寒肢冷,舌质淡红,苔黄白腻,脉细弦。
夏师以滋阴助阳,清肝宁神为主。方选二仙汤或震灵丹加清心肝之品,药虽有寒有温,但各侍其主,各归其经,并无相反相畏之虞,夏师常以仙灵脾、仙茅、巴戟天、鹿角胶、菟丝子、川断,专入肾经,升命门之火,以勾藤、丹皮、鹿含草、黑山栀、苦丁茶、紫贝齿、合欢皮,清心安神,平肝潜阳。
[病案举例] 刘某某 女 45岁 患崩漏及眩晕已2年,据述每将出血之时,均有头晕欲仆之象,并伴胸闷,烦躁,恶心泛吐,心悸失眠,烘热汗出,便艰尿黄,腰膝酸楚,出血时量多如冲,色红或有血块,5—7天后转为淋漓,色淡红,无血块,两足冰冷,形体畏寒,尿频,尿多,午后跗肿,舌质红,苔黄白腻,脉细软或细弦。
经用丙酸丸、催产素、妇康片后出血虽有好转,但停药后出血依然,加服降压片,血压下降而诸症未,不得已,来我院门诊。
再三考虑,病属上热下寒,其下寒者确系肾阳偏虚,但阴亦不足,无以涵养心肝,心肝气郁化火,复加烦恼激之,则阳火上亢生风,风阳上旋,有升无降;又虑崩冲如不控制,下元更虚,虚则更逆,逆则益升,厥脱至矣。故急拟补肾固冲,温敛其下,熄风静阳,清降其上。
取二仙汤、震灵丹及勾汤加减之。仙灵脾、鹿角胶、续断、赤石脂、炙乌贼骨各10克,仙茅6克,勾藤(后下)、炙龟板(先煎)、紫贝齿(先煎)各15克,女贞子、墨旱莲各10克,佛手片6克。药后血少,续服五剂血止。迩后经行,仍按此法调治3月,平时嘱服杞菊地黄丸合五子补肾丸,崩漏基本痊愈,血压稳定,诸证渐平。
3.崩漏癥瘕多同病
围绝经期崩漏,多兼症瘕疾患。子宫肌瘤病属癥瘕,多属气滞血瘀,但脏腑失调,气血亏虚,阴精不足也是重要原因。《中藏经》早有论述:积聚症瘕,皆五脏六腑真气失而邪气并,遂乃生焉。”夏师结合临床,提出子宫肌瘤之崩漏多从血瘀论治,亦应考虑到气阴的问题。虚瘀同调,着重化瘀乃是控制出血,提高疗效的所在。
①子宫肌瘤血瘀证,常表现为经行量多,或淋漓不断,色紫红或紫黑有血块,小腹作痛,平时或有白带量多,色黄质粘腻有腥味。妇科检查:子宫增大或为孕50天大小,或如孕2—3月大。硬而不规则。如属粘膜下肌瘤,需通过宫腔镜检查,或子宫碘油造影才能发现。
舌质紫黯,或有紫点,苔正常,脉沉涩。治当化瘀止血,稍佐扶正。方选加味失笑散合举元煎,或震灵丹合举元煎。药如:黑当归、赤白芍各10克,炒五灵脂10克,炒蒲黄6克(包),花蕊石10克(先煎),炙乳没各6克,炒续断10克,血竭6克,党参10克,白术10克,茯苓10克,陈皮6克,炙甘草6克。
如兼心肝郁火,证见头疼,烦躁,口渴,舌红,加黑山栀、炒丹皮各10克,荆芥6克,鹿含草30克。如兼有脾肾虚寒,证见腹胀便溏,腰酸形寒,脉细濡者,加赤石脂、禹余粮各10克,炮姜6克,鹿角霜10克。
[病案举例] 赵某某 女 44岁 患者月经先后无定期,经行量多腹痛三年。近一年来经行量多,五天后转为淋漓不净。伴有腹痛腰酸,头昏神疲,胸闷心悸,口干目涩,舌淡苔薄腻质紫,脉象细弦。血常规:RBC:2.72×10 12/L,Hb:83g/L;妇科检查:“宫体增大如孕40~50天大小、质硬、表面高低不平,左前壁均突起感,后壁沉重感”;B超:“内部光点分布欠均,内可见多个境界不清的光团,其中一个1.
3×0.
9cm 2印象为子宫肌瘤可能”。适值经期第二日,量中等,色暗红夹血块,腰酸腹痛明显,不得不予以扶正化瘀,方选加味失笑散加入补肾益气之品,药用:黑当归10克,赤白芍各10克,五灵脂10克,蒲黄6克(包),制香附9克,玄胡10克,制乳没各6克,续断、党参、白术各10克,陈皮6克,丹参10克,药服6剂。
经行第2日下午至第5日依然量多,但较以往为少。七天即净,之后转予补肾为主,稍佐益气养血化瘀消结,取归芍地黄汤合活络效灵丹加入黄芪、太子参、枸杞子治之。前后治疗3月,崩漏好转,周期建立,继续从月经量多、痛经之子宫肌瘤调治。
②崩漏反复不止,日久耗伤气阴,可转为“子宫肌瘤兼虚证”。证见量多,色紫黑有血块,小腹作痛,头晕耳鸣,心悸失眠,神疲乏力,面浮足肿,腰腿酸软,舌质花裂,边有紫点,脉细涩或虚大。治当补气养阴,化瘀止血,方选归脾汤、固经汤、加味失笑散等,药如:黄芪、党参、白术、茯苓、合欢皮、炒五灵脂各10克,炒蒲黄、血竭、煨木香各6克,血余炭10克,炙龟板15克(先煎),椿根白皮、炒续断、墨旱莲各10克。
夏师体会子宫肌瘤反复出血,未有不气血两虚者。
但更年期由于阴精渐虚,子宫冲任失于涵养,故妇科检查子宫肌瘤质地硬,脆性增强,因而极易出血,务必在补气化瘀法中照顾及此。同时不宜使用当归、川芎、丹参及益母草、炒枳壳等收缩子宫及易致出血增多的药品。如必用之,须炒炭,取其止血作用。
纵览夏师关于本病的辨治,其博古研今的治学特色贯彻始终。夏师以肾阴不足为崩漏基本病因的思想,无疑来自《素问》及《东垣十书》;其关于血瘀致崩的认识应与《千金要方》、《血证论》的理论密切相关;所创“膜性瘀结”理论则是受到朱丹溪“脂膜源自全身”的启发。
他独创性的提出一系列新概念,如“子宫的反馈作用”、“子宫脉络的脆性”、“膜性瘀结”、“瘀崩的特异性、多样性、相关性”等,都是在深研中医理论基础上,结合西医学知识,并融汇于医疗实践中、不断总结出来的经验。
