【许润三妇科经验集】名医临床丨许润三——经方妇科新用

张仲景之方短小精悍,药少力专,用当通神,常为后世医家所沿用。在妇科临床,许老常借鉴《伤寒论》《金匮要略》之方治疗多种妇科疾病,取得很好疗效,扩大了古方应用范围。举例如下:?

四逆散出自《伤寒论》,用于治疗少阴枢机不利,阳气不得宣达的四肢逆冷证。四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。方中柴胡、枳实疏肝解郁,调达气机,行气而散瘀结;芍药入肝善走血分,有活血化瘀之功;甘草“能行足厥阴、阳明二经污浊之血,消肿导毒。”全方具有疏肝解郁、行气散结、调和肝脾、缓急止痛的功效。

剖析四逆散组方,实际上包含有枳实芍药散和芍药甘草汤两个方剂。前者在《金匮要略》里用于治疗“产后腹痛,烦满不得卧”之证。现代药理研究证明:枳实有显著的收缩子宫的作用,芍药有解痉镇痛、消炎、扩张血管的作用,对于气滞血瘀所引起的妇人腹痛,两药合用有较好的功效。芍药甘草汤出于《伤寒论》,用于治疗外感病误用汗法造成脚挛急一证,分析其功效,该方有柔肝舒筋、缓急止痛、敛津液、养阴血之功。

四逆散用于治疗少阴枢机不利、阳气不得宣达的四肢逆冷证。四逆散的主要病机为肝气郁结,气机不利,以致肝胃不调,肝脾不和,故临床上常以此方加味作为治疗胸胁满闷、脘腹胀痛、呕吐、泄泻的基本方。许老根据妇女阴常不足而阳常有余的生理特点及盆腔炎和盆腔手术容易导致胞宫、胞脉气血运行受阻、瘀血内停的病理现象,将四逆散加味用于治疗输卵管阻塞、盆腔炎、闭经、痛经、头痛等多种妇科疾病,取得很好的疗效,从而扩大了古方四逆散的应用范围。

慢性盆腔炎和输卵管阻塞常因急性盆腔炎治疗不彻底,湿热毒邪内蕴,或经期、产后胞脉空虚,湿热之邪乘虚而入引起。以四逆散加丹参、三七、蒲公英治疗慢性盆腔炎,取四逆散宣达郁滞、活血化瘀、缓急止痛之意,配伍丹参助芍药活血散瘀,且防诸药攻邪太过而耗伤阴血;加三七止血消肿,散瘀定痛;加蒲公英清热解毒,活血散结。

此方对亚急性盆腔炎及慢性盆腔炎疗效十分显著,能很快缓解症状,减轻疼痛。对于输卵管阻塞患者,许老以辨证与辨病相结合为原则,在上方基础上加穿山甲、路路通理气活血,化瘀通络。

取穿山甲走窜行散之性,引药上行入血脉达病所,又可助上药散瘀滞、通胞脉。临床许老还以四逆散加相应药物治疗因气滞血瘀所致的闭经、痛经、头痛等疾患。如以四逆散加丝瓜络、青蒿、薄荷、乌梢蛇或蜈蚣治疗经期头痛;加当归、川芎治疗闭经、痛经等病均取得较好疗效,给妇科病治疗以新的思路。

四逆散理气活血,宣通郁滞,对于妇女因情志不舒、肝气郁结、气滞血瘀以致冲任二脉阻滞性闭经,有很好的通经作用。若肝经郁热,常配伍薄荷、青蒿、丝瓜络解郁清热,宣通郁滞。

痛经常因气滞血瘀或湿热阻滞胞宫所引起,不通则痛。四逆散理气活血化瘀,解痉止痛,对经期腹痛有很好的止痛之效。若为湿热痛经,应在四逆散的基础上,加用丹参、三七粉、龙葵、益母草等药,以加强清热解毒、活血止痛的作用。

经期头痛常因平素肝气偏亢,加之经期阴血下注冲任,使肝失濡养,肝气更亢,肝火上扰清窍而致本证。四逆散宣达郁滞,清热解痉止痛,对该病有很好的治疗作用。临床常配伍丝瓜络、青蒿、薄荷、乌梢蛇或蜈蚣等宣解郁热、平肝通络之品。

综上所述,四逆散因其具有宣达郁滞、解痉止痛之功效,同时又具有解热、镇痛、消炎等药理作用,将其用于治疗妇科相应疾病,疗效可靠。但应强调的是,在运用四逆散时,要注意了解病人的月经及大便情况,若伴有月经提前、量多者,四逆散应慎用或禁用,因该方理气活血作用较强,易促使月经更为提前。方中枳实可行滞导便,若伴大便稀溏者,应慎用此方,或加白术健脾止泻。

黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,该方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖组成。7味药包括5个方剂,其中桂枝汤调和营卫;黄芪桂枝五物汤治疗血痹,益气养血通络;芍药甘草汤缓急止痛;桂枝甘草汤温通心阳;小建中汤补虚调和营卫。

全方以调和为主,缓急补虚,温通血脉,通过提高自身的抗病能力,达到祛除病邪的目的。许老常将此方用于治疗久治不愈的慢性盆腔炎,主症为虚劳不足,腹中拘急,经期及劳累后加重,自汗或盗汗,面色晦暗,心悸体倦,纳少便溏,脉虚大。

对于病久体弱之慢性盆腔炎患者,应慎用活血化瘀药攻邪,而以补虚行滞、温通化瘀、缓急止痛为法,使正气复原,祛邪外出。在此方基础上加当归、三七养血活血止痛;加党参助黄芪补中益气;加附子助桂枝温通血脉。

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人篇》,为治疗妇科癥瘕的有效方剂。该方由桂枝、茯苓、桃仁、芍药、丹皮组成。此方为一活血方剂,可用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊肿、巧克力囊肿等多种妇科包块,临床运用时,常加三棱、莪术增强活血消癥作用。若为巧克力囊肿,则加王不留行、穿山甲、路路通等药,活血通透,促进囊内瘀血吸收。因桂枝性属温燥,方剂偏温,此方更适用于体胖或虚寒体质者。

胶艾汤出自《金匮要略·妇人篇》,谓:“妇人有漏下者;有半产后因续下血都不绝者;有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”此方由四物汤加阿胶、艾叶组成。其中四物汤养血活血调经,艾叶温经止血,阿胶养阴止血,甘草调和诸药,与白芍相配可缓急止痛,用生甘草尚有清热解毒作用。

此方既有养血活血,又有温经止痛止血作用,凡遇妇人月经淋漓不止或妊娠、产后阴道少量出血,血块灰暗,并伴下腹冷痛,腰酸,脉细,属寒瘀下血者,均可选用此方。

吴茱萸汤证在《伤寒论》中分别见于三处,涉及阳明、少阴、厥阴三经病变。方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成。凡肝胃不和、胃寒吐利、头痛、四肢厥冷者,均可选用。许老常以吴茱萸汤治疗妊娠恶阻,症见恶心,吐涎沫,舌淡苔白,脉细滑无力,属脾胃虚寒患者。吴茱萸温胃降逆,配伍半夏、黄连辛开苦降,其中用吴茱萸3g,党参30~50g,黄连15g,临床验证,此方能有效缓解妊娠呕吐。

患者,女,38岁,因“月经不能自行来潮2年,停经半年”而就诊。患者因婚姻破裂,精神受挫,致使月经逐渐错后,近一年月经不能自行来潮,开始用黄体酮可促经,近半年用黄体酮亦无效。患者面部潮热,性情急躁,曾请几位老中医治疗,均因“上火”而放弃。

就诊时见其颧红,脉弦。考虑闭经为情志不舒,郁而化热,肝经郁热阻滞冲任,血海不能充盈所致,参考患者曾用黄体酮而月经不能来潮,说明子宫内膜极薄,不应通经,故给予四逆散加丝瓜络宣通郁滞;薄荷、青蒿清热舒郁。

7剂药后,述燥热症状减轻,原方加丹参、当归、桃仁活血化瘀,促排卵。继服7剂药后,患者述白带增多,拉丝度长,排卵已出现,改以调补肝肾,服药14剂,月经来潮,量色正常,带经6天。

患者,女,38岁,因“下腹疼痛反复发作13年,加重2个月”而住院。根据其症状、体征诊断为慢性盆腔炎亚急性发作,给予抗生素及中药活血化瘀、理气止痛综合治疗。1个月后下腹痛明显好转,但仍述活动或劳累后腰腹坠胀酸痛,并伴恶心、纳差、便溏、眠差等症状,视其面色萎黄,身体瘦弱,声音低怯,舌淡苔薄白,脉虚弱。

考虑患者正气已虚,虽慢性炎症未消,但此时已不宜攻邪,故予黄芪建中汤加威灵仙、当归、香附益气养血活血,和中止痛。治疗1个月后,患者身体逐渐复原,面色红润,饮食二便正常,下腹痛发作明显减少,好转出院。