【何建行乱手术】何建行教授与胸廓畸形手术的无管技术

【导读】快速康复理念由广州医科大学第一附属医院的何健行教授首先提出,这一理念实际上是微创概念向更深层次的延伸。作为我国胸外科微创手术的鼻祖,何教授将这样的理念精准地用于临床,于是成就了最先进的无管技术。在过去的工作中,我们曾派多人到何教授所在的医院进行学习,然后将无管技术大面积用于我们的胸廓畸形手术中,最终取得了可喜的成绩。   

近年来,微创手术已成为胸外科临床工作最主要的内容,几乎所有的胸科手术都围绕减小创伤的目标展开。何建行教授是我国胸外科微创手术的鼻祖,因此微创的理念更是他多年来一直积极倡导的内容。随着科技水平的不断提高,微创的概念也发生了变化。

以往的微创主要聚焦于手术操作本身创伤的减小,而随着对创伤认识的不断加深,创伤的概念被逐渐推演到与手术相关的其他医疗行为中,于是便有了广义的微创概念。在这样的概念中,手术的准备、支持、保障、康复等环节中涉及的创伤,也纳入观察的视野,于是当今再谈及微创时,已经不再仅仅局限于手术操作自身的创伤了。

正是基于这种更高层次的认识,何建行教授提出了快速康复的理念。这个理念的精髓是,通过各种手段尽可能减少患者因手术治疗而遭受的所有创伤,最终使患者康复时间缩短。  

快速康复是一个庞大的系统工程,其中涉及众多理论和实践的内容。无管技术的开展,将快速康复的理念实实在在地贯彻到临床实践当中,从而使理论上的快速康复成为现实。

到目前为止,何建行教授的团队已经在国际上率先开展了大量前无古人的无管技术手术,其中包括了难度最高的气管重建手术以及双肺移植手术。这些手术的成功开展,用事实证明了这种技术的可行性。

从何健行教授提出快速康复的概念开始,我们就一直关注该领域的进展。为了充分掌握该技术,我们先后派多人到何教授所在的广州医科大学第一附属医院进行学习,最后在何教授的亲切关怀和指导下,逐渐开始了我们自己的工作。

在早期的工作中,我们只是将无管技术用在5-10岁的漏斗胸患儿中,随着经验的不断增加,年龄范围逐渐扩大,几乎所有年龄的漏斗胸患者均采用该技术。另外,我们还将该技术扩展到其他类型的胸廓畸形手术中。即便最严重的畸形,比如我们最近完成的2台窒息性胸廓发育不良综合征微创手术,均采用了该技术(图1,2)。

    图1,我们完成的国际上首台窒息性胸廓发育不良综合征微创手术。该手术使用了无管技术,并对畸形做了彻底的根除,成为当前该领域最理想的手术。

图2,我们采用同样的技术完成的第二台窒息性胸廓发育不良综合征微创手术。   

以往的胸外科手术均在各种管道的支持下完成操作。传统的观念认为,气管插管是麻醉必不可少的内容,静脉插管是快速补液和监测生命体征必不可少的内容,导尿管更是几乎所有全麻手术必备的内容。除了这些管道外,一些医生还会给患者插动脉插管,当然,对于所有的胸外科手术来说,胸腔闭式引流管更是手术的标配。

如此众多的插管插在病人身上后,医生终于可以心安理得地开刀了,但是,从患者的角度来考虑,且不说造成的创伤,单就忍受的痛苦来说,就是难以言表的。这样的操作显然对患者的康复极其不利。快速康复的理念是要求患者能尽快从手术的痛苦中解脱出来,如果能消除这些手术操作之外的附加操作带来的痛苦,必将利于患者的康复。

无管技术彻底消除了各种不必要的损伤,理论上讲,对患者应该是有利的。但要想让技术真正推广起来并不容易。最主要的原因来自医生的认识。我曾在多家医院积极宣传这样的技术,但相当一部分医生总会表现出各种的不放心。比如静脉插管的使用,大家最大的关切是:万一手术中把心脏或者大血管损伤的话,没有静脉插管如何是好?再比如尿管的问题,大家同样会忧心忡忡:如果没有尿量的统计,如何能评估患者的生命体征?

医生对管道的关心可以理解。任何外科医生都是人而不是神仙,谁都不能保证手术中不出差错。但问题是,如果一个医生在手术中总是动不动就把心脏捅破的话,即便真的插了动脉、静脉插管,难道就难挽救生命吗? 

我的观点是,用不用管道的问题,更多的时候是观念问题,而不是安全问题。外科医生如果连起码的技术都不具备的话,即便患者身上插满了监测的管道,也不会避免悲剧的发生。所以说,如果单以安全的理由来拒绝使用无管技术的话,是站不住脚的。

到目前为止,我们已经把无管技术当成了我们最基本的技术。关注我们公众号文章的朋友经常看到“全程无管”、“绝对无管”这样的描述。我们之所以如此大面积地使用这种技术,是因为我们从这种技术中真正尝到了甜头。

首先,无管技术使麻醉准备时间大幅度缩短。在传统的胸科手术中,插管道和众多其他准备的操作往往会花费大量的时间。胸外科医生眼巴巴看着麻醉师急一头汗找不到静脉时,心中的悲催与无奈只有胸外科医生心里知道。遇上麻烦的病人时,这样的事情经常会发生。

麻醉准备拖延时间过久,不但可能会坏了手术医生的心情,还可能坏了器械护士姐姐的心情。大家心情不悦没问题,重要的是会耽误功夫。一天做一台手术当然可以不用过于在意这样的功夫,可问题是,如果一个手术台一天要做多台手术时,这样的功夫就耽误不起了。

在7、8月份,我们最多的时候一天做16台胸廓畸形手术,想象一下,如果麻醉准备的时间过长的话,如何能完成如此大量的手术呢?但是,正是因为我们采用了无管技术,消除了大量耽误功夫的操作,才使得我们的手术准备时间大大缩短。

如今我们每台手术准备的大概流程是,只要麻醉师一开始用药,我们的医生便一边吆喝着“兄弟们,开工了”一边跑去洗手。等洗手结束,麻醉已经完成。如此简洁如此流畅的准备,不但麻醉师高兴,手术医生更高兴。

其次,无管技术缩短了手术的时间。传统的开胸手术都需要放置胸腔闭式引流管。这样操作虽然非常便捷,不会花费很长的时间,但是,如果对于手术操作本来就只需要20分钟、30分钟的胸廓畸形手术来说,花额外的几分钟去完成这样的操作,就不是一个小的时间概念了。

我们的漏斗胸、鸡胸手术都会以非常快的速度完成,尤其当我们采用“Wang手术”完成操作时,最快的几分钟就可以把操作做完。对于这样的手术来说,能省略这些伟大的管道,必然会加快手术进程。

第三,无管技术能避免多余的切口。对于传统的开放性手术来说,胸壁上拉一个大口子后,再穿一个洞放一条引流管,每一个医生和患者都可以接受。到了微创手术时代,通过胸腔镜通道放置引流管,似乎也可以让人接受。但是,我们所有的胸廓畸形手术都不用胸腔镜,而且我们绝大多数胸廓畸形手术都只需要两个极其微小的口子。

对于如此微小的手术,如果再在患者胸壁上特意开口子放胸管的话,那几乎是外科医生的耻辱。无管技术不但避免了多余的切口,更留住了医生的尊严。面对这样的技术,医生没有理由不高兴。

第四,无管技术可以为快速康复提供物质基础。有创的管道被消除后,如果不考虑手术切口自身的不适,患者几乎相当于睡了一觉就完成了手术。此时患者不需要因为管道的限制而无法翻身,无法起床,无法行走。当患者麻醉清醒不久就可以四处遛弯儿的时候,医生还需要担心患者会长时间无法康复吗?

第五,患者的住院花费会降低。免除了各种管道后,不但材料的费用可以降低,各种监测项目的费用也可以省去。而考虑到麻醉时间的缩短、手术时间的缩短、住院时间的缩短,患者总体的住院花费必然会明显减少。手术做了,钱省了,患者心中唯有感激之情了,外科医生弟兄们啊,大家还有何理由不偷着乐呢?

从开展无管技术的工作中,我们尝到了实实在在的甜头,不仅我们手术医生高兴,麻醉医生高兴,关键是我们的病人都非常高兴。这使我们对这样的技术更有信心。

昨天何建行教授打电话询问最近开展工作的情况,我将总的工作情况做了汇报后,何教授非常高兴,并给与很大的鼓励。

到目前为止,我们在胸廓畸形治疗方面已经获得了巨大的成绩,这些成绩的取得,与何教授殷切的关怀密切相关。何教授的众多思想和理念,始终在指导我们全面工作的开展。最近我们在康定地区利用无管技术开展了三台继发于脓胸的胸壁凹陷畸形的手术,该手术再一次填补了该领域的空白(图3)。在手术成功的那一刻,我们心中最感激的就是何教授,因为从手术的理念到具体的方法,都是何教授悉心指导的结果。

图3,我们在康定完成的三台继发性胸壁凹陷畸形手术。手术的具体方法和灵感来自何建行教授的教诲。一年前,何教授专门向我提到慢性肺部疾病后继发的胸壁塌陷的治疗问题,此次完成的三台手术,均为何教授关注的这类疾病的手术。

胸壁外科是一个崭新的专业,与传统的胸外科相比,几乎微不足道。但是,有何建行教授这样的大师时刻关怀,我们相信,在不久的将来,会有更多人的加入到胸壁外科的事业中,从而使我国的胸壁外科事业走到全世界同行的最前头。

作者

王文林,广东省第二人民医院胸壁外科主任