马长生安贞医院 北京安贞医院马长生:心血管健康须双向投入

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,其主要危害包括血栓栓塞并发症及心衰等。与正常人相比,房颤可增加卒中发生率5倍,增加心衰发生率3倍,并增加住院率和死亡率。"虽然房颤的治疗手段多样,有药物、导管消融、左心耳封堵等等,但房颤、卒中的预防任重而道远,转变心血管健康服务模式、提高人们的健康自觉性,才是预防心血管疾病、提高人们健康水平的根本。

"北京安贞医院心脏内科中心主任马长生向《中国科学报》记者介绍说。

后华法林时代

尽管研究发现,调整剂量的华法林可使房颤卒中相对危险降低64%,疗效显著。但实际上在我国,华法林应用率很低。

"大约40%~60%的患者选择使用阿司匹林治疗房颤,即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者,华法林使用率也只有20%。"马长生解释说,"对出血并发症的担忧,是华法林应用不足的主要原因之一。"

起效慢,、安全有效窗口窄且须长期监测并调整剂量、代谢受药物或食物影响等,同样是影响华法林使用的因素。

新型口服抗凝药物,如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等,经研究显示,其预防房颤卒中效果不劣于甚至优于华法林。尽管如此,新型抗凝药仍摆脱不了口服抗凝药物普遍存在的不足之处。

"服抗凝药过程是漫长的,而且作用局限。就算效果比较完美,也不可以全部应用于房颤患者。"马长生道出了主要原因,"虽然华法林及新型抗凝药物的应用大大降低了卒中事件的发生,但仍存在出血、用药量不足、依从性差等缺陷,而且有相当一部分患者用药疗效不显著或存在抗凝禁忌,卒中隐患仍然存在。"

同药物治疗相比,导管消融治疗房颤的优势之一就是能根治房颤,消融成功后,患者可能不需要终身抗凝治疗以预防血栓栓塞。"但对于持续性房颤超过5年或更长时间的患者,用导管消融的治愈率比较低,这种情况就需要行左心耳封堵术。"接下来,马长生详细介绍了左心耳封堵术的优势及对房颤患者的积极意义。

研究表明,心房颤动时左心房血栓90%以上发生在左心耳,因此对于存在抗凝禁忌或出血风险高于获益的患者,左心耳封堵术对于预防栓塞就是十分有意义的选择。

"左心耳封堵术是近两年发展起来的新方法,被认为给非瓣膜病引起的房颤提供了除华法林外另一种相对无创、简单的新治疗策略,具有很好的临床应用前景。"同时,马长生还表示,此方法广泛应用于临床前,仍需要更长时间的随访,及更大样本的临床试验来评价,对其作进一步的血流动力学和神经体液方面的研究以加强对其病理生理方面的认识,并证实其减少中风发生的有效性及长期的安全性。

健康服务模式亟待转型

不论房颤疾病药物或新手术方法研究进展如何,在马长生看来,都是不断提高"药片和手术刀的高明之处"。

现在的问题是,医疗花费和人们对医疗效果的期望不成正比,"找到好的手段,提高效率才能达到人们的期望,而仅靠增加技术的领先性不是重点。健康服务的新理念归根结底要特别强调预防,预防才是节约成本、提高医疗效率的手段"。

马长生介绍:"卒中的预防和心血管的预防手段几乎没有区别,而糖尿病、肾衰等代谢疾病的预防手段也与心血管疾病预防十分类似,因此,管理好心血管疾病的预防工作,对其他疾病的预防也十分关键。"

从治病到预防的转变,是构建合理健康服务模式的关键。

其次,健康服务的理念应该是以病人为中心、为病人节约,"为患者进行的所有检查都应该是必不可少的,如果存在过度检查,即使病人满意,总的服务也是差的"。马长生提醒,以病人为中心是以病人的利益为最高目标,所有的检查和治疗都围绕病人的根本需求展开,而不仅是服务环节上的提升。

另外,临床决策支持系统(CDSS)的建立,能够更加规范看病流程。"就像象棋大师也很难赢过电脑软件,保龄球健将也很难打过对轨道有既定设计的电脑操作。"马长生解释说,CDSS实际上就是自动看病决策,"医生将患者的身体指征输入特定软件,即反馈出治疗建议;患者自己输入自身的检查数据,即可获得患某项疾病的危险系数。"将来作为高水平医疗的模式,CDSS或许能为现代医疗带来更多变化。

与CDSS并列的还有整合医学是指与健康相关的所有事业一齐并进,如医院、社区服务、患者的健康教育、医疗保险等。马长生分享了德国控制糖尿病的经验:"10年间,德国的糖尿病患者数量逐年下降,各方面积极配合的同时,所花的医疗费用并没有增加,这就是整合医学发挥的作用。"

以病人为中心、CDSS决策支持、整合医学,再加上由网络支持的远程医疗,就构成了新型心血管健康服务模式的框架。而新型框架也对医生提出了更高要求,"医生的理念首先应该转变,服务意识的提高不应局限在药物和手术刀的日益精进"。

健康意识不可少

治疗或服务,都是医者对于患者单向的投入。对于患者或健康的人们,马长生同样给出了诸多维护健康的建议。

"心脏、肿瘤、呼吸、糖尿病并称为四大慢病,要想远离慢病困扰最有效的方法是把握好烟、盐、饮食、运动的关系。"马长生建议,高精尖的医疗技术必然能救治患者,但人均健康指标的提高则要依靠每个人对健康管理的遵从。

2011年,联合国慢性非传染性疾病(慢病)高级别会议将"到2025年将慢病所导致的过早死亡降低25%"定为全球目标。这一目标的达成,将有赖于所有人日常生活行为的改善与健康意识的提高。

控制体重,不仅是马长生对房颤患者,也是其对周围人的健康建议。马长生自己是"吃菜前过水冲掉盐、油;每天暴走上下班保证锻炼的时间;外出开会也瞅时机在马路边来回疾走"。

"体重影响的不仅是个人的健康,还会连带整个国家的医疗投入。"马长生介绍,过去的35年,美国人均体重增长了27磅,英国长了7磅,而意大利是-1磅。比较美国与意大利的人均寿命、健康指标并无很大差异,而美国为维持国民健康指标所花费的医疗费用是意大利的数倍。

"健康管理的质量不仅在于高科技的发展,还在于健康文化的养成。在有限经费的支撑下,满足疾病控制的更高要求,这是值得借鉴的经验,也是目前我国面临的挑战。"马长生说。