【心力衰竭的治疗】NFC 2019|刘金秋:心力衰竭室速电风暴的诊疗策略
常见的触发因素包括:急性心肌梗死、心肌缺血、慢性心力衰竭(CHF)、电解质紊乱(低钾、低镁)、甲亢、抗心律失常药物治疗、先天性长QT综合征(LQTS)、儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等。当出现触发因素后,会引起自主神经的异常、相关药物影响、电解质紊乱、心肌缺血与心力衰竭,从而引起电风暴。
Israel等在电风暴触发因素的研究中发现,急性冠脉事件占14%,电解质紊乱占10%,心衰失代偿期占19%,其他或无确切原因占57%。
电风暴的机制
电风暴发生后,首先为交感神经过度激活,释放过量的儿茶酚胺,导致大量钠、钙离子内流,钾离子外流;其次,β受体反应性增高,导致肾上腺激活β受体、室壁复极离散度(TDR)增加、降低VF阈值;另外希浦系统传导异常,希浦系的异位激动不仅可触发VT/VF,而且其逆向传导阻滞,抑制了窦性心律下传,促进VT/VF反复发生。
室速电风暴的处理策略
室速电风暴最常见的原因是缺血,但对患者还应进行其他因素的评估,如寻找心衰恶化的触发因素、药物与基因背景等可能的基质和触发因素。首要的处理包括强化生命支持与纠正失衡,许多患者可能需要进行再血管化或导管消融,优化药物治疗也同样重要。ICDs作为心脏性猝死的二级预防措施,但在室速电风暴急性期禁忌植入ICDs,需度过室速电风暴急性期,在室性心律失常得到有效控制后才能植入ICDs。
处理对策:(1)强化药物治疗,处理心衰恶化、心肌缺血、电解质紊乱、药物、去除诱因;(2)器械治疗,包括ICD的参数调整、故障处理;(3)手术治疗,包括射频消融、交感神经切除术。
药物治疗策略:(1)β受体阻滞剂。相关指南显示,静脉使用β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最有效的方法。如艾司洛尔,国内许多小样本报道艾司洛尔可有效终止电风暴;相关研究显示,纳入56例急性心梗后发生电风暴的患者,对照组24例(采用胺碘酮或利多卡因及电复律),观察组32例(在对照组的基础上加用艾司洛尔),结果发现,对照组转复成功14例,观察组转复成功30例。
(2)胺碘酮。早期CAMIAT试验研究发现胺碘酮使室颤风险下降48.
5%,近期YILMAGM等人的研究发现安慰剂组VF发生率(70%),明显高于胺碘酮组(37%)和利多卡因组(38%),且胺碘酮组VF需要电除颤的患者明显少于利多卡因组。(3)胺碘酮 β受体阻滞剂。OPTIC试验中显示,纳入412例患者,将β受体阻滞剂vs.索他洛尔vs.胺碘酮 β受体阻滞剂,结果发现,胺碘酮 β受体阻滞剂降低累计电击率达73%。
电风暴药物治疗流程显示,发生电风暴后,应在10分钟内推注胺碘酮150 mg,在24 h内维持2,200 mg的胺碘酮剂量,同时应用β受体阻滞剂(Figure 1)。
电风暴药物流程
射频消融策略:
2015年ESC室速治疗指南显示:
(1)对于心衰伴持续性VT的治疗建议如下:在有经验的中心,对于无休止室速或电风暴患者,推荐急诊导管消融(Ⅰ,B类推荐);因持续性室速导致ICD反复放电治疗的患者,推荐导管消融(Ⅰ,B类推荐);接受导管消融的心衰伴室速患者,植入ICD(Ⅰ,C类推荐);ICD植入的患者出现首次电击,推荐导管消融(Ⅱa,B类推荐);导管消融推荐用于BBRT(Ⅰ,C类推荐)。
(2)冠心病合并VA的导管消融治疗建议如下:ACS急性期患者,在充分的血管再通和优化药物治疗后,仍然反复发作的室速、室颤或电风暴,在有经验的中心,可以考虑行导管消融术(Ⅱa ,C类推荐)。
(3)扩张性心肌病(DCM)伴室速的治疗建议如下:在DCM伴束支折返性室速(BBRT)的患者行导管消融治疗(Ⅰ,B类推荐),非BBRT的DCM患者,可考虑导管消融(Ⅱb,C类推荐)。
(4)心律失常性右室心肌病(ARVC)合并室速的治疗建议如下:在有经验的中心,对反复有症状的室性早搏(PVC)和VT患者,可考虑行导管消融术(Ⅱa,B类推荐)。对于消融时机,目前的研究显示,心衰合并VT、VF,在早期(30天内)消融似乎更好,例如:Frankel et al的研究结论显示,98例患者,早期干预1年内室速发作更少;VTACH试验显示,在ICD植入前进行消融,VT发作时间延后;SMASH VT试验显示,早期消融可减少ICD放电。
电风暴的去交感神经治疗方案:(1)交感神经节切除,Schwartz PJ等采用手术的方法切除147例长QT综合征患者的左侧星状神经节下半部和T2-T4胸椎神经,产生左侧心脏去交感神经的效果,可以有效终止ICD患者的电风暴,随访7.8年,46%的患者无症状再发;双侧交感神经切除术比单独切除左侧心交感神经更有效;(2)去肾交感神经术;(3)胸脊髓刺激;(4)硬膜外麻醉。
总 结
目前室速电风暴的处理策略首先需要去除诱因(心衰恶化、心肌缺血、电解质紊乱、药物);其次在器械方面(ICD植入患者),通过心电图(EGM)确定是否为VT/VF,确定是否需要调整参数,并对相关故障进行处理,以及合理的程控与参数处理;在手术治疗方面,射频消融治疗目前已成为有效的治疗手段,交感神经消融将作为未来具有发展潜力的治疗方法。返回搜狐,查看更多
