张炳厚疼痛三两三治疗寒痹医案

【组成】当归、川芎、忍冬藤各30g,穿山甲9g,三七0.9g组成,因其方总药量为三两三钱三分,故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹,即名寒痹疼痛三两三。

【功效主治】和血祛风,通络蠲痹。用于寒痹疼痛。

【方解】疼痛三两三方中首选当归,甘温而润,辛香善走,既能补血又可行血;二选川芎,辛温香窜,走而不守;正如《本草求真》云“养血行血无如当归,行血散血无如川芎”,两者合用,且用量均重达30g,其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血;穿山甲性善行散,能活血化瘀,软坚散结,搜风通络,透达关窍,通行十二经,引药达病所;三七可通脉行瘀活血以止痛。

诸药相伍,共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多,用量之大,充分体现了“治风先治血,血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍,意在取桂枝解肌表风,温通经络,白芍能和血脉,收阴气,二者相配,一散一收,调和营卫,能使表邪得解,里气得和。

【验案】耿某,女,36岁。全身关节疼痛11年,近3年出现肌肉胀痛走窜,肢体痉挛麻木,四肢厥冷,每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎,多医迭治,屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品,均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师,来诊时关节痛剧,已不能行走,以平车推入。

诊其脉弦细,舌质淡红而少苔。追溯病史,11年前产后1周,因故在室外劳累过度,而突发踝关节疼痛、肿胀,未及时治疗,后骤发全身关节剧痛,手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬,肢体行动不便,当时查血沉85mm/h,类风湿因子阳性,双手关节X线片提示:类风湿关节炎性改变。

服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。后又因劳累而病情加重,服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重,活动不利。

四诊合参,诊为风寒痹证,营血.大亏,血不养筋,拟“疼痛三两三方”加减:当归、川芎、忍冬藤各30g,炒穿山甲、桂枝、白芍各10g,炒白芥子15g,炙麻黄6g,生黄芪40g,白花蛇1条,三七面2g(冲服)。

每日1剂,早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻,但肌肉走窜胀痛加剧,夜间尤甚。追问病人,既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛,遂于前方加生制香附各15g,白术20g,3剂继服。药后疼痛大减,唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g,制马钱子0.3g(冲服),并嘱其有效长服。1年后随访,关节疼痛缓解,血沉15mm/h,类风湿因子阴性。

【按语】风寒湿三气杂至合而为痹,故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹,风为阴中之阳,中人最速,其性善走,窜入经络,故发病范围广,往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主,通络祛风为次。祛风当选防风,而上举病案以血虚血瘀为主,未用防风,充分体现了治风先治血的奥理。

寒气胜者为痛痹,寒为阴中之阴,乘其肌肉筋骨之间,营卫闭塞,筋骨拘挛,不通则痛。治宜温经散寒,应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案,虽四肢厥冷而未用姜附之品,是因患者阴血大虚,恐其辛热重劫阴血,而重用黄芪代之。

湿气胜者为着痹,其症见重着难移,湿从土化,病在肌肉而非筋骨。上举病案,因有肌肉走窜胀痛,故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹,但缘为产后中风,加之病史长久,故重在血虚,实为血痹。

治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色,此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳,走而不守,特别能通达卫阳而固表,兼可利水消肿;与当归配伍又可旺气生血,固表以御邪。

善用引经药是张老师治痹的又一特色,根据病情、病位酌情选用1~2味引经药,往往可收到佳效,但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药,手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。

气为血帅,气行则血行,气滞血瘀者,必须行气。本案一诊效果欠佳,二诊细问病人,知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛,故加生制香附各15g,果然效果卓著。香附平而不寒,香而能窜,治一切气,特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证;生香附清轻,其气上行,上至胸隔、外达皮肤;制香附重着,其气下降,下走肝肾,外彻腰足,二者并用,效贯全身。

张老师治痹还善用虫类药物,此类药物能活血化瘀,通经活络,搜剔诸邪,力专效宏。上举病案除用穿山甲外,还加用了白花蛇,此药能搜风通络化瘀,尤其以追骨搜风力最强,能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类,特别强调用全虫,因为全虫足尾头翅俱全,更能活血通络,用这些药治疗诸般疼痛,尤其是久痛,能取得显著效果。

临床凡遇麻木之症,张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒,为诸医所畏,而张老师使用本药得心应手,分寸之握,效果之捷,妙不可言。

【方源】张华东.张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍.北京中医药大学学报,1996,19(5):41。