工作粗枝大叶的表现 胡大一:临床工作要过细 粗枝大叶 往往搞错
女性,71岁,近三年常感胸闷,为持续性(数小时,至整天),疲乏无力,气短,觉气不够用,喜长出气,对生活没有乐趣。每日主要的事是帮女儿带外孙,颇感劳累甚至力所不及。女儿找了一个又一个保姆,老人说个个她都不满意不放心,还是自己亲力亲为。睡眠极差,入睡困难,凌晨2-3点就醒,夜间还要醒2-3次上厕所。身材瘦小,没有高血压,血糖、血脂正常,不吸烟。
自小胆小,遇事紧张害怕。甲状腺功能正常。
心电图II、III、aVF导联T波低平。心电图报告:T波异常,心肌缺血。
到北京一家心脏专科医院就诊,建议入院做冠状动脉造影。患者紧张,害怕有创检查,医生让患者做了冠状动脉CT,正常,各支血管均无狭窄。
出院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛(静息型)。出院带药包括阿司匹林加氯吡格雷(双抗),匹伐他汀、阿替洛尔和异乐定。
出院后,患者无任何好转,症状依旧。
这位患者的诊断治疗都极为荒谬!
(1)症状是心绞痛吗?显然不是!哪有持续数小时和一整天的心绞痛呢?稍微动动脑子,认真想想,诊断这位患者心绞痛违背常识。
(2)心电图II、III、aVF导联T波低平是心肌缺血吗?显然不是!这种变化无特异性,在女性毫无意义。但医生不解释,患者看了心电图报告,认为自己心脏有问题,才决定去专科医院看病。
(3)这个患者需要冠状动脉造影或CT吗?显然不需要。患者年龄71岁,但无高血压、糖尿病,血脂正常。既无冠心病危险因素,症状又明确不是心绞痛。给这位瘦小老年女性患者做CT,射线辐射、对比剂可能对肾脏的影响,都值得重视。这个CT检查,显然是过度了。
(4)这位患者出院诊断冠心病,不稳定性心绞痛(静息型)能成立吗?简直胡扯!症状根本不是心绞痛,何谈稳不稳定?
(5)诊断错了,治疗必错!给这位瘦小女性老年患者用不必要的两种抗血小板药物(双抗),不仅无益,而且可能面临消化道出血的风险。出院后,病情毫无好转,自在意料之中。
(6)患者的病是什么?焦虑和抑郁:三年来照顾外孙,身心疲惫。严重睡眠障碍。自小的性格特点综合起来,诊断应很明确,不难做出。
所以我常年坚持要一看病情,二看心情,三看生活工作经历。这位患者本可避免不必要的住院、花钱带来风险的不必要冠状动脉CT检查和不对症的高成本还可能带来出血风险的错误药物处方。
临床工作要过细!粗枝大叶不行。粗枝大叶往往搞错。
越专科的医院,越缺乏对有疾病的人的理解,见症不见人,也不认真询问分析症状。只要胸痛胸闷就马上想到冠心病心绞痛,马上造影或CT。对双心医学不了解,甚至排斥,怎么可能看好病?怎能用基本功和低成本适宜技术解除患者疾苦?
改变不健康生活方式,充分落实非医疗干预,全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。
