【全科医生考试试题】对全科医生遇到的几个问题的回答
前几日我参观了广州市越秀区白云街社区卫生服务中心,见到了那里孙国强医生,孙医生是广州很早一批进行全科规培的医生,从2011年就开始在社区工作。我和孙医生一见如故,他向我问起了全科执业中的一些问题,我认为这些问题很普遍,也困扰过不少像我和他一样在社区工作的青年全科医生,因此我征求孙医生同意后,将他的问题和我的一些想法总结如下:
问题一:在中国,城市社区卫生服务中心门诊量是相当大的,在门诊量大,看诊时间少的情况下,如何把全科问诊和对患者的处置包括药物治疗,生活方式干预,健康教育,预防等,快速有效地传达给患者?是否可以根据每一种疾病或者情况制作模板之后,再根据每个患者不同的情况,快速的作出修订?
如何有效利用好全科医生团队和管理好全科医生的时间是回答这个问题的关键。很多时候,全科医学的确承载了很多除疾病诊疗以外的任务,如预防、健康促进,而这些也是实现更好健康结局的重要部分。但在短短的不到10分钟的门诊时间里,即便技艺精湛的医生,有时也很难做到。
在这里,利用好我们全科医生团队(或家庭医生团队)将弥补全科医生一人独挡的不足,我们的护士、药师都可以在管理患者整个疾病周期里发挥作用,充分调动他们的积极性,比如对于糖尿病足的指导,多重用药指导等。
第二,可以考虑采用共享门诊或团体疗法。对于有相同情况的慢性疾病的患者,经过他们的允许后,可以将8-10人左右的患者集中起来,在60分钟左右的时间里,由一个全科医生同时给这些患者共同看病诊治,涉及疾病的共同部分可以通过共同分享而获取,同时也让患者不觉得孤单。这一部分,我曾经有所总结,请参考:全科共享门诊。
第三,武装患者或患者自强,充分调动患者自己的积极性,让患者参与自我疾病管理过程。要给他们提供获取健康信息的正确渠道,如一些个性化的健康手册是可行的。不过让患者意识的自己是自己健康的主宰是首要的一步,需要医生有一个很好的沟通技巧。
第四,全科医生要有效合理的利用时间。由于很多患者不只是看全科医生一次,那么是否可以考虑在每次患者就诊时,可以考虑和患者深入的谈某一个问题,然后循序渐进,通过连续性逐渐的实现目标。
第五,从制度上需要考虑,当一个医生门诊量过大时,是否需要考虑有更好的分流方法,一个医生如果每天看太多的病人,也会对其看诊的质量产生影响,同时长期如此也会给医生带来压力。
问题二:在中国有一个特色,就是中成药的问题。当遇到过有一些患者特别喜欢使用中成药,而不使用指南推荐的一级防,二级预防的药,该如何处理的?
不合适的医疗行为或习惯,是由于长期以往医患之间磨合后形成的。简单的来说,有医生不断的去使用,又有很多患者愿意接受,那么大家就会默默认可这样的情况出现。转变医疗文化不是一时半刻的事情。就中成药而言,一些错误的中成药物应用就存在这样的问题。医生和患者习惯都是互相被培养起来的。
对于某些错误的中成药物使用,转变患者的行为,需要有充分的沟通来纠正其错误的理念,可以采用动机性访谈技巧,同时告知患者的利弊。当然作为全科医生也需要详细了解中成药的适应征,仔细判断中医相关的症状,必要时请求中医生的帮助。
同时需要询问患者药物不良反应及药物相互作用。总之,需要让患者认为医生是为了解决问题而给出意见,而不是为了阻止患者使用药物。当然,部分国内指南也有把中成药写入,一些的确合适又有循证依据的药物是可以考虑的。
问题三:患者乱开药的这个情况比较严重,尤其是在广州。医保的起伏线使很多患者来开一些感冒药啊,放到家里备用。在这个方面,有没有什么特别的建议?
首先,需要充分理解患者的心情,但同时告知如果有症状可以随时来就诊,因此不一定要现阶段备用药物,医疗原则仍然是看病,通过充分和患者沟通,问出患者的担心和想法,如果执意要开,不符合医保的规定时,医生要有理有据的坚持自己的原则。同时,医疗机构内的其他医生也要同样保持此标准,不然很容易出现不一致的局面。
其次,医疗保险的一些制度需要针对这些普遍不合理的现象作出一些更改,整个医疗系统也需要反思。
我曾经转变过很多患者因为感冒开抗生素的情况,仅举一例。一位60岁左右的女性患者,因咽痛、流涕就诊,经过病史和检查后,初步考虑是上呼吸道感染,她希望我能够给开抗生素。如果单从疾病来看,会陷入两个矛盾,医生会认为这位患者不需要应用抗生素,而患者则会想为什么医生要为难她,不给开抗生素。
而这里需要解决的关键是,寻找到患者为什么要开抗生素的原因所在。在经过沟通后,患者是因为要为其女儿日夜照顾刚刚出生的婴儿,担心自己的感冒传染给孩子,所以希望应用抗生素能够好转起来。所以这里患者的想法是,使用抗生素→感冒好→不传染孩子。
所以,这里需要告知患者,带上口罩,勤洗手,就会降低传染,而不是抗生素,同时告诉3-5天后,她的感冒就会痊愈,而且即便吃上抗生素,也不影响这一过程。通过一步一步转变患者的理念,最后患者没有开抗生素也很高兴地回家了。当然,如果在这个问诊中,医生能够关心患者的照顾婴儿的辛苦,施以同情,那这一次门诊将更加圆满。
问题四:在团队管理方面,可能会有一些人不愿意干活,或是不爱听团队长的话,该如何解决?
全科医生的确需要有管理的技能。对于团队来说,最重要的就是领导能力。对于“领导力”这个词,会有许多不同的理解方式。也许最常见的印象是强有力的,有魅力的领导者,有很多追随的下属。如果这样认为的话,那么这一理念将十分局限,甚至过时。这种思维方式往往集中在个人作为领导者而不是把领导作为一个过程。
另一种思考是将领导力视为所有人都参与,但所处层次不同,即共享式或分布式的领导,这特别适合于任务更复杂、高度相互依赖的医疗领域。在这一模式里面,所有医生都能在领导过程中做出贡献,每个人的特长和品质都与工作环境相适合。
好的领导力应该包括五个领域:展示个人品质、与他人合作、管理服务、改进服务和设定方向。团队长既要考虑任务的需求,又要处理好团队和个人之间的关系。同时团队长也需要转变自己的做事习惯和方法,借用甘地的一句话,如果你想要变化,那么首先把自己变成那样的人(“If you want change, be the change you want”)。
问题5:在教学方面,尤其是门诊带教方面你有没有好的方法和经验可以分享一下?
作为社区全科带教老师而言,我认为以下几个方面在带教全科规培生时需要注意。有教学目标,知道我想要学生学什么,同时要有教学计划,知道自己需要做什么。还要知道学生的特点,或者知道学生的学习需求。
在门诊带教时,可以是学生观摩老师问诊,也可以是学生问诊,老师观摩,在这个过程中,将有别于医生对患者的一对一门诊沟通,此时需要考虑三个人的同时存在。作为带教老师,需要兼顾双方(患者与学生)。
此外,良好的带教需要给予适时的反馈,适当的提问,引导反思等,让学生从被动式的学习变成主动。
最后,门诊带教需要控制患者的人数。看太多的患者会大大降低教学和门诊的质量。
最后,非常感谢孙医生提出的这五个问题,相信很多问题都是共通的,我的回答可能并不全面,也希望同行提出更多的想法和意见,让我们一起寻找解决问题的方法!
附孙医生的个人简介:
孙国强同志毕业于南方医科大学临床医学专业,2008年9月至2011年8月在中山大学附属第一医院进行全科医师规范化培训。2011年9月来到广州市越秀区白云街社区卫生服务中心工作, 2016年他被推荐参加广州市团委组织第七批援助塞舌尔志愿项目,奔赴非洲援助一年,在回国前夕,中国驻塞舌尔大使馆经济商务参赞处颁发嘉奖令。
2017年回国后,在中心领导的鼓励下他组建了自己的家医团队,调整到东湖新村健康驿站担任团队长,签约近2000名居民,并于2018年5月在越秀区卫计局与越秀区总工会共同举办的越秀区2018年基层岗位练兵暨“首届星级家庭医生团队”评选活动中取得了总分第一名的好成绩。返回搜狐,查看更多
