【生生之道陆广莘】陆广莘:辨证论治、生生之道的科学精神

近来提出中医学科建设的问题,在进行中医学科现代化建设当中,重要的问题就是应该从近百年来的跟踪、模仿的阶段,进入到自我创新的阶段;中医学科自身的现代化建设,其中的误区就在于对辨证论治、生生之道的误解。

既往认为,“证”是疾病全过程某个阶段的本质,而“病”是反映了疾病全过程的本质。所以把“证”从属于“病”下面的一个分支。

中医有个百年冤案,就是说“中医不科学”。

20世纪初,梁启超、陈独秀、胡适都认为中医不科学,之所以说中医不科学,就是因为中医治病不是针对靶点的。20世纪的医学认为,疾病的治愈是靠化学药物的直接对抗而完成的,即消除病因、去除病灶的方法才是科学的。中医不能对药物进行分析,不了解药物的化学成分,由此得出结论—中医是不科学的。

那中医的愈病之理究竟是什么呢?就是靠辨证论治,靠人的生生之气。目前仍然有不少中医界人士认为“辨证论治”就是寻找疾病的本质,事实果真如此吗?恩格尔指出:生物医学模型已成为一种文化上的至上命令,即它现在已获得教条的地位,把主张建立更为有用的医学模型的人,视为异端。

发展中国家在进行医学现代化建设的时候,西方医学已经取得了教条的地位。中医界不少人认为,中医的辨证论治也是科学的,所以要使“辨证论治”向现代医学科学靠拢,才能使之真正科学化,也就是求疾病的病因、病性、病位。

所以,今天要谈谈辨证论治,生生之道的科学精神。

辨证论治,生生之道并不是某个人发明的,而是我们先辈集体智慧的结晶。《汉书·艺文志》归纳:“方技者,皆生生之具”。即:中医药是作为对人的生生之气的生命活动、生存、健康发展服务的方法、技术、工具。因此中医是一门管理学实践,中医完全可以把自己命名为生命实践的智慧者,其对象是生命,是对生命的一种实践。

生命科学是认识生命怎么来的,其认知方向是向后的,我们所说的西方科学思维方法,其认知方向是向后、向下、向外的。但中医所考虑的问题应该是此现象想干什么,想实现什么功能,到哪里去,由谁发动等问题;其认知方向是向上、向内、向前的功能目标动力学。

现代科学起源于古希腊文明,现代科学通过化学分析、物理实验来回答物质之间的因果关系,这是一种线性关系;但中国的古代贤者没有通过实验的过程,而是通过观察得出结论,同样解决了问题,这是为什么?

现代科学描述物质世界的因果关系,其两个“因”是:刺激因和结构因。刺激因就是指病因,而结构因是指病理和病位。中国的学问也讲求两个“因”,即动力因和目的因。动力因就是此现象是由谁发动的;目的因就是指它想干什么,到哪里去。

医学实际上是研究健康和疾病的,研究人的生命活动的健康和疾病之间的行为现象的功能目标动力性行为。临床上见到的发热是如此,呕吐也是如此。如果我们也像现代医学那样去求疾病的病因、病理、病位的话,方法就不同了,就变成了微观实体本质论。

在此,我要说的问题,就是要给医学定位,尤其是要给我们中医学定位。如果我们不能解决人的健康和疾病之间实践的问题,那么,你就是有再多的实验,再多的认识,在临床上也不能真正解决问题。理由就是:后下外的认识,怎么能够有效地指导前上内的实践呢?后下外的物质科学认识,能有效指导前上内的生命实践吗?

辨证论治究竟是什么?这是个科学问题,是辨证论治的逻辑起点和核心概念的问题。辨证论治的“证”,从20世纪50年代开始,有多种的争论:有说“证”就是外观病象的总称,即四诊的对象;也有说,辨证论治也是求疾病的本质,即此“证”就是疾病的“症”。

这陷人了一个误区:医学的对象只能是疾病,因而只能治疗已病之病,按照中医学的观点,这只能算是“粗工”、“下医”了;而“未病之病”、“欲病之病”由于没有病象,就不用理了。如此,就把中医一下子降到了疾病医学的水平上。

再后来,又把辨证论治的“证”推到成为一个诊断结论的证。诊察对象的证,这是客观的,是对象,经过我的诊察,我的判断的证,称为“断”。这也是求疾病的本质,即疾病的病因、病位、病性和病势吗?如此下去,我们的中医学教育不是在不断地培养新的中医反对者吗?

现象是可以观察到的,而倒过来本质是看不见摸不着的。中医的诊断,要求从“粗守形”到“上守神”;“形”可观察到,即“诊”,要求由“形”上升到“神”,也就是“断”。而现代医学要求的理论,必须在“形”上做文章,并且认为越是微观的东西越能反映本质,这是生命科学的追求,还是医学的追求?

因此,上升到“神”就是思维的结果,而这个“神”是什么?中医认为:阴阳者,神明之府也;治病必求于本。神明是什么?是调节,是调节某个东西吗?不是。它可能是个调节因子或某个调节机制。调节需要思维的把握,所以,我们诊断学上的最大误区就是把诊等同于断,尤其是按照现代医学的要求,把“断”也拉到“诊”上来,把你的

“神”拉到可观的现象来,把你的本质拉到现象可观察上来。那么,其结果就是以“一”观之,结果就是以“物”观人,把人降低到物的层次上。

第二个误区就是在临床上把断归结到证的客观检查指标上,以客观化、量化、标准化,就象对待物质世界那样去对待生命现象,而无视心理和社会因素对人的强大影响。

“证”就是天人之际里,人和环境的相互作用中,人的生生之气出现的两种状态:一个是健康状态,一个是疾病状态,是健康状态与疾病状态相互转化过程中的出入信息。每个生命系统都是主体性开放的自组演化的出入系统,我们可观察到的,只是生化之宇周围升降出入的现象,用淮南子的话说,就是“形者生之舍也”。

我们可以观察到的“形”,是生命体的容器,就是其整体边界,凡是整体边界以外的就是环境,是非我;边界内的是自我,是生命。外界的物质可以通过主体性开放的吸收利用变为自己的东西。这么一个整体边界非常重要。

既然生命具有这么一个整体边界,使物质信息的出入受到了限制,其出入的信息就是我们对生命体认识的信息场;另一方面,在环境因素的变量上,有养生因素,有致病因素,也有治疗因素;在状态变量上,有疗效反应,有病态反应,也有藏象的反应。然而,我们往往只是认为辨证论治的“证”就是病状的症,即观其脉证的“证”,这是一

类;第二类就认为是病态反应的“证”;甚至有人说,没病就没有“证”,这种观点是:证不是从人而生,而是证随病生,这仅仅是认识了疾病的证。

比较准确地说,中医的证就是状态变量,是功能态,是机体的反应,这就是第三个层次。比较地进步了。但忘了一点,这些反应是什么刺激的反应?这是输人端的东西,是看不见,摸不着的,这就必须问诊。

所以我们问诊所诊察的证,是输入信息,其输人端是相应的养生因素和治疗因素。四诊从“观其脉证”到“视其外应”,通过“视其外应”来进一步掌握辨证情况,所以说在诊察中问诊是极为重要的。对于临床上的理化检查结果,不能过度迷信,应该紧密结合临床。

因此,中医的“证”是天人之际中,人的生生之气,健病之变的证据。养生同样也要辨证。

对于辨,从收集到的信息,你必须思辨,思辨的过程也就是实事求是的过程。我们说中医辨证论治的科学性,第一点就是具体问题具体对待分析。第二点,为了这个要求,必须从对象的层次和关系的实际出发,从什么实际呢?是从人的这个对象的层次和他的具体关系出发,那么这个层次就是“究天人之际”,就是这个人与其生活的环境,而并非是实验室中细胞和分子的关系。

第三点,在此基础上,才能实事求是。我们为了满足于具体问题具体分析对待,必须从对象的具体层次和具体关系的实际中出发,才能真正做到实事求是。

因此中医的诊断思想是向前、向上、向内的功能目标动力学实践,中医就是把对象看成是目标动力学系统,阴阳就是功能目标动力学系统。这就是在生命的层次上,在信息层次上,在调节的层次上去理解生命,理解健康,理解疾病。

中医学科建设中的学和术,决定了你怎么对待中医学实践这个对象,是抱着什么样的诊断思想。如果我们中医群体治疗疾病也像现代医学那样采取对抗疗法,中医的学科发展会有希望吗?这是缺乏学科自信的表现,也是难于取得成果的原因。

对中医学科缺乏自信的人,能从事学科建设吗?因此,辨证论治不能划分成为辨病论治下面的一个分支,这易陷人角色错位和主体缺失的误区。角色错位和主体缺失往往导致后继乏人,缺乏实践主体的中医,缺乏用中医诊疗思想来解决疾病的实践主体,学科建设就存在一个关系生死存亡的问题。

目前中医学萎缩了,根本问题是中医学术界必须能说清楚我的实践对象是什么,对实践对象的诊疗思想是什么,然后我的方法是什么,我的理论是什么。我们的实践对象是“天人之际的健病之变”,

就是人和生存环境的相互作用中,人的生生之气的疾病和健康两者相互转化的过程。

中国的学问是“道”,其认知方向是前、上、内的,向前就是目标,向上就是追求整体功能,向内是寻求内在动力,这与现代科学的认知方向是相反的,这给我们什么样的启示呢?想一想,这后、下、外的知识能充当前、上、内的实践的指导者和评价者吗?能回答其原理吗?如果不以主人翁的态度去对待,中医学科能健康发展吗?

中医学的诊疗思想:“养生治病必求于本”在两千多年前已确立,为什么近百年产生争论?就是因为现代医学已成为至上命令,以科学自诩,所以认为中医不科学,需要向现代医学靠拢,而产生了种种误区。

中医学科建设的核心就是实现实践主体的主体意识,实践主体对实践对象的主动性,实践主体对学科的信念,如果你丢失了这些东西,谈何学科建设。

因此,中华民族的振兴要从外生性的跟踪模仿转变成内生性的创新发展,使得我们能把外来的东西消化后为我所用,开风气之先的人,首先有自信。中医学科建设的基本、核心问题有对象的问题,方法论的问题,有对问题重新认识的问题,更重要的是不要造成主体缺失。这是我们应该切记的。