【胡大一辉瑞张红艳】胡大一:向心血管药物多效性说“NO”!

药物多效性是一个十分热门的话题。如降压药物降压以外的作用,他汀类药物降胆固醇以外的作用,降糖药物降糖以外的作用……多效性之所以热,究其原因:一是研究者们的兴趣。二是厂家竞争,功能多,卖的多,赚钱多。

20世纪90年代到21世纪初,一些外国制药企业大肆鼓吹自己的降压药物降血压以外的多效作用,赚足了第一桶金。而我则一直坚持“降压药物降压才是硬道理”。

直到21世纪初,美国国立卫生研究院主导的ALLHAT研究发现,噻嗪类利尿剂——氯噻酮降压效果明显,不差于甚至优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),也不差于钙通道拮抗剂(CCB),3组的主要终点致命和非致命性心肌梗死无显著差别。

由企业支持的VALUE研究预期降血压效果等同的基础上,当时被认为多效性突出的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)优于CCB,更多降低致命或非致命性心肌梗死。结果相反,由于ARB控制血压较慢,CCB组的心肌梗死反而更少。这两个大规模临床试验才使降血压治疗重回本真——降压是硬道理。

降压药物减少卒中、心肌梗死和心血管死亡的主要效果来自血压下降本身。降压药物降压以外的作用即使可能存在,也十分有限,并且难以评估和量化。对这一真理,欧洲心脏病学学会和欧洲高血压学会近两年的指南反复进行了强调。

降压药物多效性偃旗息鼓了,他汀类药物降胆固醇以外多效性又鼓噪起来。学术争鸣,商业推波助澜,好不热闹。一时间似乎他汀类药物的主要作用不再是降胆固醇了,而成了抗炎症药物。可以不论基线胆固醇水平,也不设控制目标,直接用一种他汀类药物的最大剂量就可以了。

我和中南大学湘雅二医院赵水平教授多年坚持“没有胆固醇就没有冠心病”。不是动脉粥样硬化发生发展过程没有炎症,而是胆固醇是源,炎症是流。他汀类药物预防动脉粥样硬化性心血管疾病,减少心血管事件和稳定逆转斑块的主要效果归因于其降胆固醇,尤其是降低密度脂蛋白的作用,而不是抗炎作用。

探索他汀类药物降胆固醇以外作用的研究,例如针对心房颤动、心力衰竭、老年主动脉瓣钙化等研究,结果均为阴性。

评价药物多效性最容易获得阳性结果是动物实验研究,但动物实验结果需要向临床转化。众多的临床研究选择替代终点,样本量相对少,观察时间短,也容易获阳性结果。例如观察最大剂量阿托伐他汀一次给药的ARMYDA系列试验,样本量在100-300例,以生物标志物的替代终点作为评价指标,观察时间很短,替代终点试验仅能为进一步开展大规模临床研究提供线索与思路,而不能产生改变临床指南与实践的证据。

目前,国内在中药或西药的研究中,用动物实验与替代终点的研究结果作为商业运作推手,散布伪科学信息,夸大药物效果和扩大药物适应证的现象屡见不鲜,应引起政府监管部门、学术界、媒体和公众的重视。

要论证药物的多效性,必须经过科学设计的以预后终点为评价指标的前瞻性随机临床试验,结合实效研究的证据。例如,经过以预后终点为评价指标的临床试验充分证实ACEI确有降血压以外的多效性。因为在血压正常的收缩功能不全的心力衰竭、心肌梗死的二级预防和稳定冠心病的二级预防中,ACEI可显著改善患者预后。

β受体阻滞剂确有降血压以外的作用,因为对血压不高的心肌梗死和心力衰竭患者,它可减少猝死,降低总死亡率,它还有抗心绞痛和抗心律失常的作用。

每经临床试验证实一种药物的多效性,也就相当于研发出一种新药,因此评估的程序也与研发新药相同。

众所周知,当初胺碘酮是作为抗心绞痛药物研发的,但后来临床研究发现它的主要适应证为抗心律失常。西地那非也是以抗心绞痛药物研发的,后来经临床研究转化为治疗勃起功能障碍的药物,再后来拓展出治疗肺动脉高压的适应证。传统局麻药物利多卡因,20世纪70年代发现它有抗心律失常作用。只有经过真正的临床研究,才可转化成有临床价值的多效性。

新近公布的2013年国际动脉粥样硬化学会的血脂异常指南重新强调百年胆固醇学说不动摇。他汀类药物的抗动脉粥样硬化作用主要通过降胆固醇实现,而不是抗炎症药物。要证实他汀类药物的多效性,应在无血脂异常、血胆固醇不高的炎症疾病中试验;要证实抗炎症可预防动脉粥样硬化,要选用不降胆固醇,单纯抗炎症的药物试验,可否减少心肌梗死与卒中。

我们看到国内有些药物的研究主要为动物实验,不论发表在科学引文索引(SCI)数据库收录期刊影响因子多么高的杂志上,显示出不降压、不降糖也不降胆固醇而有多种作用,都没有临床价值。用动物实验结果推广药物,不论挣多少钱,发了多少文章,都是欺世盗名。

夸大降压药物降血压以外的作用,我们浪费了多少医疗卫生资源?!今天我们不可夸大他汀类药物降脂以外的作用,不可在中国广大患者中使用过大剂量的他汀类药物,让患者承担4倍的药物费用,承担更多的他汀不良反应风险。