【胡大一娶了个小代表】胡大一:大多患者用中小剂量他汀即可达标

经常有患者问我,使用中小剂量他汀后,低密度脂蛋白胆固醇水平未达标怎么办?我是这样解释的,2016年中国血脂异常防治新指南明确指出,他汀的中小剂量适用于我国大多数需用他汀治疗的患者,对于急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入围术期,突击使用大剂量高强度他汀没有临床医学证据。

欧洲血脂指南建议,中小他汀剂量治疗后,低密度脂蛋白胆固醇未达标患者,可增加他汀剂量或联合用非他汀类药物,目前有明确临床研究证据的是依折麦布。该指南刚在网络上发表,就有个别企业借用欧洲血脂新指南建议,力推首先增加他汀剂量,直至不能耐受为止,方可考虑联合用药。

我认为,这就脱离了中国的临床实际,企图用不符合中国国情的外国指南,把中国的临床实践引向歧途。

首先,我国广大患者的基线低密度脂蛋白胆固醇水平远低于欧美患者,大多中国患者用中小剂量他汀即可达标。

第二,我国患者使用中等剂量辛伐他汀每日40mg的不良反应发生率,是欧洲患者的10倍,而且程度更严重.在欧美的临床试验IDEAL中,阿托伐他汀80mg与辛伐他汀40mg比较,不但无明显获益,而不良反应患者显著增多。

第三,倍增他汀剂量降低密度脂蛋白胆固醇的效果,仅增6%,而联合使用依折麦布10mg,降低密度脂蛋白胆固醇的效果增加20%,效果增加主要获自依折麦布的5mg,联合两药的小剂疗用药,疗效增幅大,且副作用少。阿托伐他汀10mg和其他他汀的对等剂量,加依折麦布10mg,降低密度脂蛋白胆固醇的作用相当、甚至超过阿托伐他汀80mg。两药各10mg联合的耐受性显然好得多。

第四,在欧美国家,阿托伐他汀80mg剂量与10mg剂量的等价,而在我国,前者的价格是后者8倍。一位参与欧洲血脂指南的法国专家在今年国际长城会上介绍,80%的患者用10mg阿托伐他汀的剂量。在梅奥进修学习的中国医生,见证该医院医生大多处方阿托伐他汀剂量为20mg。

法国专家发表的一个十分符合临床实际的经验观点是,即使需用高强度大剂量他汀的家族性高胆固醇血症患者,也往往耐受不了阿托伐他汀80mg,只有联合用药比较妥当。

因此,我一直在呼吁,临床用药要贴近临床实践,不可盲从欧美指南。

那么,我们应该如何理解低密度脂蛋白胆固醇的控制目标呢?

在2016年中国新的血脂异常防治指南已定稿,并在中华心血管病杂志已排版待发的最后时刻,有人提出要修改强化降脂目标。他的理由是,新的欧洲指南提出,极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇从基线下降50%,同时也设定降至1.8mmol /L以下。

实际上,2013年11月美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)的血脂指南已经制造了这种混乱,当时一家生产他汀的外企在中国的市场部马上为其讲课医生设计了一套幻灯片,鼓吹强化降脂50/18,即把低密度脂蛋白胆固醇从基线下降0%放在首位。

中国的血脂专家团队敏感地发现了,这是不符合他汀安全有效的使用的,没有临床研究证据支持,且背后的明显商业利益,将对我国广大临床医生使用他汀的误导,对广大中国患者服用他汀安全性的巨大危害,还会增加医保负担。因此鲜明指出目标是18/50,绝不是50/18。当时版本的欧洲指南的表述是正确而明确,即将极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇水平降至1.8mmol/L以下,如不能降至该水平,应将之从基线水平下降50%。

如果把50 放在前面加以强调,那么在所有需要强化降脂的动脉粥样硬化性心脏病患者,只有使用阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg。请问多少中国患者能耐受这种剂量?有多少中国患者需要这种剂量?有多少中国患者吃得起这种剂量?

我一直在呼吁,不要忘记欧美国家阿托伐他汀80mg剂量和10mg剂量是等价的, 而在我们中国,前者的价格是后者的8倍!我建议国家发改委应采用同种药品不同剂量等价的定价原则,不但有益于控制药费,也在一定程度遏制药企的市场利益趋动。

强调18 ,实现把LDL-C降至1.8mmol /L以下,在中国绝大多数患者用中小剂量他汀即可实现,并且安全,节省医疗费用,患者依从性更好。即使欧美患者达到这一目标也无需最大剂量他汀。设立18目标清晰明确,简便易行,便于临床医生实操。

如以50为目标,医生还要具体计算,不便操作。               

所有强化降脂的试验,都是对比把LDL-C降至不同水平的研究,从未见过不同降幅百分比的临床试验,血压与血糖强化与常规干预的对比研究的设计也采用同样规则 。

新版的欧洲血脂指南是至今最混乱的指南,新版中国指南虽然也有争议妥协,但总体是在目前世界上相对最好的指南之一,它不盲从欧美,坚持中国数据、中国证据、中国剂量。我们要有学术自信,临床实践自信,保护好中国广大患者的利益,抵制用商业利润伤害中国公众健康和广大患者利益的不道德市场行为 。守住科学、道德和良心三条底线。