李辅仁出诊 老年病学家李辅仁诊疗特色
中医瑰宝苑名老中医经验集卷一李辅仁名老中医经验集目录老年病学家李辅仁诊疗特色刘毅整理编者按:李辅仁先生是著名的老年病中医学家曾因在国家领导人的医疗保健工作中做出优异成绩获得中央保健委员会的表彰。李氏在老年保健和老年病的治疗方面积累了丰富的经验有独特的学术见解和确切的临床疗效。
本文介绍了李氏重视《内经》学说重视体质重视扶正固本和调和气血的学术思想在临证特色和名案评析中均结合实际病案进行分析可看出李氏立足临床锐意创新法随证立方从法出组方严谨平正通达不仅中医学术根基扎实而且善于吸收现代医学的知识为我所用故能有显著的临床疗效。
李辅仁男河北省香河县人生于1919年6月26日。李氏出身于中医世家幼年即随父、兄研习中医经典著作。
1939年师承于北京名医施今墨先生得其真传成为施派的嫡传弟子。1950年李氏曾参加北京市卫生局主办的预防医学班第一期学习。1952年又参加抗美援朝急救训练班学习结业后受聘为该训练班传习教师。
1953年到北京市中医进修学校第三期学习深造毕业后于1954年11月到北京医院中医科工作至今现为中医主任医师、教授。1987年起任全国政协委员。1988年获北京医院荣誉证书。因在国家领导人的医疗保健工作中做出优异成绩1990年获中央保健委员会授予奖状。
1991年开始享受政府给有突出贡献专家的特殊津贴并在1991年国庆日获国务院颁发的“表彰发展祖国医疗卫生事业做出突出贡献”荣誉证书。李辅仁热爱祖国医学和卫生保健事业从事中医工作50余年来医德高尚医术精湛不但精于内科、妇科、儿科疾病尤在老年病学方面积累了非常丰富的经验。
他医理娴熟极端认真负责遣方用药常出奇制胜屡起沉苛挽救了许许多多的危急重症和疑难病人赢得了广大病人的尊敬、爱戴和医界同仁的称道。
他认为作为高尚的医生要能舍己普救广大病人之疾苦。他常以“博极医源精勤不倦”自勉并以之要求自己的学生。李辅仁是国家中医药管理局确定的作为首批继承对象的全国名老中医药专家。
学术精华一、精研经旨立足临床锐意创新重视《内经》“形能”学说李辅仁十分重视对《内经》、《难经》等中医经典著作的研究对《内经》的整体观思想和阴阳五行学说有深刻的认识对中医的四诊八纲和辨证论治应用十分娴熟但他师古而不泥古立足临床实际锐意改革创新极力主张中西医结合“古为今用”、“洋为中用”。
所以他诊疗疾病除了采用中医传统的方法之外还认真参考现代医学的各种实验检查资料遣方用药还要吸收现代药物学对中药学的研究新成果因而常常能出奇制胜力挽狂澜。
李氏对《内经》的“形能”学说十分推崇。形能之间的关系是指人体生理、病理两方面的形能而言。五脏六腑配五行六气脏腑的生理功能和外部的形体、五官、形、色、脉等都存在有机的联系这是生理方面的形能而人体脏腑之间的联系及其功能发生异常变化时在其形体、五官、形、色、脉等也必然会有所反映这就是病理方面的形能或可称之为病能。
他将“形能学说”用于指导临床辨证论治疗效非常满意。
如对老年性肾病的诊疗表现为肾不纳气之虚喘其形能在肺而病能在肾故治拟纳肾气以定喘又如对老年久泄的诊疗表现为脾虚之腹泄其形能在脾而病能在肾故治宜温肾健脾之法再如老年久咳数月不愈每至夜半咳甚两肋作胀舌红脉弦细者其形能在肺而病能却在肝故拟以柔肝润肺之法。
这些在临床上均是屡用屡效之法。二、证候为标体质为本临证重视调和气血务求治其根本李氏常指出证候为标体质为本老年病治疗要注意调和气血培补其元气。
气和血乃人体生命活动的基础气血的盈亏决定着人体质的盛衰。而人体的元气是人体一切活动的动力元气充足则人体健康精力充沛血脉畅通“气行则血行”若元气不足则精力衰退体质虚弱虚损诸疾丛生血流不畅“气滞则血瘀”。
对老年人来说李氏尤重视其气化功能因为老年人随着机体的衰老脏腑气血阴阳偏衰易失去平衡在临床上常表现为虚多实少。《素问至真要大论》曰:“谨守病机各司其属……必先五脏疏其血气令其条达以致和平。”李氏遵此要旨治疗老年疾病常用补气养血、补气活血通络、益气养阴(血)、滋阴(血)补肾等法其意均在调整人体气血阴阳的平衡治其根本。
例如老年人夜尿频仍多者甚至影响正常睡眠常为元气虚衰气化无权宜以扶元固肾为治老年性便秘则常为气阴不足津亏血少故当治以益气养血滋阴润便之法又如老年胸痹患者乃气滞血瘀之证当以益气为主配以活血化瘀之法李氏习用党参配黄芪、黄芪配黄精、党参配丹参等顾护元气益气养阴。
益气活血各法则虽有差异而其意均在调和气血治其根本。
三、肾为先天之本脾为后天之本老年性疾病尤重此二脏脾肾二脏关系十分密切肾为先天之本命门之火乃生命之根但它需要脾胃运化之精不断供养脾为后天之本《素问经脉别论》云:“饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精上归于肺通调水道下输膀胱水精四布五经并行。
”胃纳脾运化生精微滋生气血以营养人体五脏六腑、四肢百骸。而脾的正常功能又有赖于肾阳的温煦肾内之真阴真阳有温中焦暖四肢充阳壮气作用又调节人体气化作用化气行水主水液代谢温煦其他脏腑使脏腑各司其职。
老年人阳气日衰气化无权肾阳虚损命门火衰致中阳不振运化失职肾水不流脾舍堙塞故脾肾二脏都须重视。李氏治疗老年性咳喘、久泄、浮肿、腹胀、痰饮诸疾都从脾肾二脏入手常用健脾温肾法、温肾利湿法、填精益髓法等疗效十分显著。
临证特色一、老年性浮肿用温利之法李氏认为老年性浮肿之病因病机乃命门火衰中阳不振。肾主水主津液肾气虚衰气化失司故水湿停滞而导致浮肿。他根据多年经验自拟专方“益肾温化汤”治疗组成为:生熟地各15克、枸杞子15克、生黄芪15克、山萸肉10克、桂枝10克、白术10克、猪苓30克、云苓皮20克、泽泻20克、女贞子10克、旱莲草10克、党参15克、丹参20克。
此方以二至丸(汤)、六味地黄汤、五苓散加减化裁用党参、丹参、黄芪以益气活血化瘀标本兼治临床效果显著。如治梁某某男72岁。1991年7月8日初诊。主诉下肢浮肿双足沉重无力腰酸痛舌苔白腻质淡红胸闷气短下肢及腰以下畏寒喜暖小便短频不畅脉沉细。
尿常规检查无异常。有冠心病史。证属肾阳虚损气化无权当温肾利湿补气健脾以益肾温化汤原方治疗。7剂后双下肢浮肿明显减轻腰痛好转周身有轻松之感。再服7剂后浮肿完全消退脉象由沉细转为弦细舌苔由白腻转为薄白皆为正气渐复病情有转机之象。
二、四季脾旺不受邪治病不愈寻脾胃古人云:“四季脾旺不受邪。”李氏认为脾胃功能对于老年人来说尤为重要对若干疑难病慢性病症若久治不愈均可先从调理脾胃入手。
他常说:“治病不愈当寻脾胃。”脾胃功能旺盛是机体健康的保证胃气不足元气必虚。近代实验证明脾气虚衰的病人常有植物神经功能紊乱、内分泌和机体免疫功能失调李氏在临床上常吸收现代医学的资料帮助诊疗对老年性患者有脾胃功能低下者常加黄芪、黄精并合用党参以补气助阳取得满意效果。
如李氏治疗老年人单纯性腹胀在实验室检查未发现异常而临床表现腹胀纳呆为主便溏或大便不爽脉沉细或细涩舌质淡红舌苔薄白者多从脾胃论治而不用理气舒肝法。
他自拟之“健中汤”对脾胃气虚运化无权之单纯性腹胀疗效满意。组成为:党参20克、茯苓20克、半夏曲15克、炒第一卷176苍白术各10克、炒苡仁10克、炒陈皮10克、制香附10克、肉豆蔻5克、藿荷梗各10克、红枣10克、苏、桔梗各10克。
每日1剂可连服两周。三、治病求其本巧用玉屏风散在老年性疾病中李氏处处不忘扶正固本他经常用玉屏风散配合其他成方治疗各种老年性疾病疗效满意。如用玉屏风散合当归六黄汤治疗老年性自汗、盗汗合小柴胡汤治疗老年体虚感冒经久不愈合健中汤治疗老年体虚、脾胃不调、正气不足合六味地黄丸(汤)治疗老年肾病。
名案评析一、高热案陆某某男69岁。1992年2月21日因高热寒战入院治疗体温达398入院前曾服螺旋霉素无效。
尿常规检查正常血常规检查中白细胞8600/mm3西医诊断为病毒性感冒、窦性心动过缓。患者因有紧急出国任务要求三天之内治愈故急请李辅仁会诊。时见高热寒战、头痛、咽红肿热痛咽干咳嗽少痰无汗大便三日未解小便赤短舌质红苔黄腻脉滑数。
辨证为风邪外束表邪不解热邪蕴于肺胃二经肺失清肃邪正交争激烈故寒战高热。急以清热解毒润肺达邪之剂治疗自拟“清热解毒汤”:苇、茅根各15克、大青叶15克、板蓝根30克、忍冬藤15克、忍冬花15克、蒲公英15克、薄荷5克(后下)、连翘15克、柴胡10克、黄芩10克、蔓荆子5克、桑叶5克、菊花10克。
另给紫雪散2瓶每次服25克日服二次。
患者服药1剂后汗出热退体温在24小时以内降至正常后未再回升。患者诉药后周身舒服头目清爽咽痛已愈查体温366脉弦缓又继服2剂以巩固疗效。〔评析〕苇根、茅根配伍可用于外感发热有清热之功茅根主清血分之热苇根主透气分之热二药合用一清一透气血双清板蓝根、大青叶伍用再配公英清热凉血、解毒利咽力强忍冬藤、花伍用既可清热消炎又能通络故四肢酸痛可除连翘、蔓荆子配伍可清上焦风热解除头痛李氏常用以治上焦风热表邪外袭之头痛桑叶、菊花配伍有辛凉疏风、止咳之功柴胡、黄芩通达表里、和解少阳。
经多次临床验证李氏自拟之清热解毒汤对表邪不解之高热有显著疗效。二、心房纤颤案郭某某男78岁。有高血压、冠心病历史两年前出现心房纤颤后曾多次住院治疗近因心房纤颤频繁发作于1990年10月12日入院治疗。
心率92次/分早搏每分钟6~7次心悸气短胸闷憋气面色无华夜少寐食欲不振脉象沉细结代舌质淡红苔薄白舌体胖。心电图显示频发性早搏。血压为195/11kPa。
西医诊断为冠心病、高血压、阵发性房颤、早搏。请李辅仁会诊辨证为心脾两虚治拟养心安神兼化瘀通痹处以自拟养心汤:党参20克、丹参20克、麦冬15克、五味子10克、龙眼肉10克、郁金10克、炒远志10克、菖蒲10克、柏子仁10克、栝蒌15克、薤白15克、葛根15克。
连服14剂后早搏消失心率80次/分房颤未发作脉由结代转为弦细。精神健旺面色润泽夜寐转好心悸气短皆消失。恢复正常工作。
〔评析〕此案为老年人心脾不足气血两虚之证。脾为生化之源脾化生气血不足致心失所养气血两虚运行不畅故脉现结代之象。李氏之养心汤以生脉散合栝蒌薤白益气生脉通痹加二参(党参、丹参)汤增强益气通痹之力远志、菖蒲开窍龙眼肉、柏子仁健脾宁心葛根能扩张心脑血管改善血液循环丹参有活血化瘀、镇静安神之功。
李氏常以此方治疗老年人心、脑疾病其效颇优。三、老年性痴呆案毛某某男87岁。1991年5月6日初诊家属代诉患者神志呆滞烦躁失眠不与人交谈表情淡漠言语不清大便干燥已五日未解口干手常颤抖。
诊脉沉细舌质黯红苔褐黑而腻少津。李辅仁辨证属肝肾亏虚髓海不足宜用益肝肾填精健脑兼用柔肝潜阳之法。处以自拟醒脑复聪汤:当归10克、首乌20克、炒远志10克、珍珠母30克(先煎)、桑椹10克、天麻10克、茺蔚子10克、菖蒲10克、钩藤10克(后下)、白蒺藜15克、炒枣仁20克、栝蒌30克、川芎10克、菊花10克。
服用7剂后主诉周身舒适大便已通。
视物不清口干乏力夜寐不宁等均有好转舌苔转薄白。原方加天花粉20克、丹参20克、党参20克。服用14剂后烦躁口干已平面有笑容可自述症状可与人交谈眩晕、手颤均有好转饮食增加。原方又继服2周后主诉每天散步两次共走两千步精神明显好转视物不清明显改善二便通畅口干亦好转舌质转好舌苔薄白津液有复脉细弦。
〔评析〕老年性痴呆是老年人的慢性进行性精神衰退表现为智力的退化。中医认为此病根源在于肝肾亏损髓海不足脑失于濡养表现神情呆滞脑力不足又因肝肾精亏水不涵木则肝阳上亢肝风内动可出现眩晕和手颤烦躁失眠心主神明气血凝滞蒙蔽神明则思维衰退神情淡漠。
李辅仁认为治疗老年性痴呆应注意六点:一是从整体上调整阴阳平衡二是补脑填髓髓海充盈则脑力可恢复三是使气血循行通畅改善循环改善脑供血状况四是宁心安神以改善睡眠五是使二便通畅六是柔肝滋水涵木解郁开窍可使脑力精神豁达。
李氏自拟之醒脑复聪汤天麻、茺蔚子配川芎、菊花可清肝明目、活血醒脑首乌、白蒺藜、桑椹有滋补肝肾、填精健脑之功佐以珍珠母、钩藤柔肝熄风对眩晕、动脉硬化等均有效菖蒲、远志醒脑开窍栝蒌与首乌同用能滋肺肾且通便。
此方用于临床对老年性痴呆疗效甚好。医论医话一、乙癸同治眩晕愈老年高血压、动脉硬化所致的眩晕中医辨证多属肝肾阴虚、肝阳上亢。
其证为本虚标实之证肝肾阴虚为本肝阳上亢为标。《内经》曰:“诸风掉眩皆属于肝。”肝属风木之脏体阴而用阳内寄相火需肾水滋养肝与肾为子母之脏治肝宜滋水涵木。
老年人的高血压、动脉硬化患者多见眩晕、耳鸣、脑鸣、抽搐痉厥等症此为肾阴不足肾精亏损水不涵木肝阳上亢肝风上扰之证。滋水涵木乃乙癸(肝肾)同治之法。可用灵磁石、珍珠母、生牡蛎、石决明等贝类咸寒沉降之品以平肝潜阳以生熟地、山萸肉、枸杞子、元参、天麦冬、沙白蒺藜滋阴补肾知母、黄柏平其相火再加茺蔚子、夏枯草可清肝活血降压。
吾习用此法治脑动脉硬化、高血压及脑血栓后遗症疗效颇佳。二、术后便秘调脾胃老年人术后常出现便秘如曾治一76岁患者一月前住院做前列腺摘除术及白内障手术术后自感体力差消化不好食欲不振便秘大便三日不行腰酸腿软夜尿2次以上脉沉细舌质淡红苔薄白。
此乃脾肾两虚之证当健脾益肾为治遂自拟调脾益肾汤:生熟地各15克、枸杞子15克、益智仁10克、丹皮10克、石斛10克、山萸肉10克、白术10克、砂仁5克(后下)、茯苓20克、党参15克、肉苁蓉30克、菊花10克。
本方以杞菊地黄汤合六君子汤加减化裁有补肾健脾益气之功效。
服药至4剂即自感周身舒服精神好转服至6剂二便通畅诸症悉平。又曾治一术后便秘患者他医曾投予“新清宁片”服后腹痛甚诊见其素体消瘦疲乏无力腹胀痛脉沉细舌质淡苔白。投以调脾益肾汤原方1剂而愈。
经验方一、脑鸣验方药物组成:灵磁石30克、珍珠母30克、天麻10克、菊花10克、首乌藤20克、炒枣仁20克、茯苓20克、葛根20克、茺蔚子15克、白蒺藜15克、石斛10克、桑椹10克。
用法:磁石、珍珠母先煎10分钟再入群药微火煎30分钟煎两次合并煎液共得300毫升每日分二次服用每次150毫升。适应证:眩晕脑鸣心烦不寐耳鸣(高血压引起的头晕头痛脑血管病引起的眩晕)。二、老年性腹胀验方药物组成:炒苍白术各15克、炒薏苡仁10克、炒陈皮10克、砂仁5克(后下)、制香附10克、苏藿梗各10克、党参20克、茯苓20克、半夏曲15克、肉豆蔻5克、红枣10克。
用法:分两次浓煎为200毫升上午9点下午4点各服100毫升。
适应证:老年性腹胀、消化不良(包括术后腹胀、脾胃虚弱所致之腹胀)。三、坐骨神经痛验方药物组成:功劳叶15克、金毛脊10克、独活10克、当归尾20克、川芎10克、追地风15克、千年健15克、桂枝5克、防风10克、黄芪20克、炒白术15克、木瓜10克、寄生20克、枸杞子10克。用法:煎两次共得煎液300毫升早、晚饭后2小时各服150毫升。(吴元黔 编)第一卷179
