刘朵朵西京医院 西京医院产科病例分享(二十二)

  急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症,可发生在妊娠的各个阶段,发病率约为1/1000~1/2000。其发病率虽不高于非妊娠期,但由于孕妇的特殊解剖和生理改变,症状、体征不典型,不易早期识别,常延误诊断和治疗,导致围产期母婴死亡率、并发症的发生率增加。因此,早期诊断、及时治疗非常重要。

  阑尾是一个盲端器官,微生物、粪便进入后易引起感染、梗阻,致远端阑尾缺血坏死,使免疫作用减弱或消失 。在妊娠过程中,随着子宫的增大,盲肠和阑尾的解剖部位不断上移。妊娠早期:由于早孕反应,进食量减少,抵抗力降低。

妊娠中晚期,逐渐增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量下降,引起低血压,血容量不足、脱水、酸中毒等,下肢血流缓慢引起静脉血栓或深静脉炎,妊娠期盆腔充血,大网膜上移,阑尾炎不易局限,致使阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎的发生率比非孕期高 l5~35倍 ;增大的子宫压迫膀胱、输尿管可引起尿频、尿急、尿潴留、肾盂肾炎、膀胱炎等,压迫直肠引起直肠淤血、水肿,出现便秘或便次增多,内痔出血、里急后重等盆腔直肠刺激症状。

  妊娠合并阑尾炎的诊断:早孕期合并阑尾炎症状与体征与非孕期相似,但需与妊娠吐、合并胃肠炎相鉴别。中、晚孕期孕妇注意力常被炎症刺激引起的宫缩痛所转移,恶心、纳差等症状常被忽略,家属可提供有关的诊断依据.

腹痛是阑尾炎阵发性内脏反射疼痛,约数小时后转移固定至右下腹,但这种典型的腹痛,妊娠早期较多见,中晚期妊娠多不典型。疼痛部位上升,恶心、呕吐多见,畏寒、高热、速脉是阑尾穿孔及腹膜炎的常见反应。

白细胞计数和分类对妊娠合并阑尾炎帮助不大,因为妊娠期白细胞生理性增加,妊娠晚期至分娩期可升至(20~30)x109/L,但白细胞持续至 18×109/L或分类计数中性粒细胞超过80%有临床意义。

B超诊断准确率为80% ~97.8% ,以早中孕期效果好。阑尾炎时阑尾呈低回声,管状结构,压之形态不改变,较僵硬,横切面似同心圆“靶样”图像,阑尾直径>7mm。可采用下列检查方法有助于诊断:(1)Bryman试验:嘱病人取右侧卧位,妊娠子宫移至右侧引起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致;(2)Alder试验、检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱病人行左侧卧位,使子宫移至左侧,如压痛减轻或消失,提示疼痛来自子宫;如疼痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外病变,则阑尾的病变可能性大。

  妊娠合并阑尾炎具有以下临床特点:(1)妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大被推向外上方,从而使症状不典型,仅 50%患者有典型的转移性腹痛;(2)局部压痛点上移或后移;(3)妊娠中晚期阑尾位于腹腔相对深部,因此腹肌紧张者较少见。

仅占26%;(4)孕早期恶心呕吐较多。易与早孕反应相混淆;(5)患者常有慢性阑尾炎史;(6)妊娠期白细胞呈生理性增加,无助于妊娠期阑尾炎的诊断,但白细胞计数 >18x109/L,分类计数中性粒细胞 >0.80则有临床意义。(7)妊娠期盆腔充血,大网膜被增大子宫推向上,炎症发展快,不易局限,阑尾易坏死穿孔,易引起弥漫性腹膜炎。

产科相关处理:对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗。妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦确诊应在积极抗炎治疗的同时,应立即手术治疗,尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断,又高度怀疑急性阑尾炎,更应积极剖腹探查以免病情恶化。

如有产科指征者可同时行剖宫产。当发生阑尾穿孔或弥漫性腹膜炎时,会危及母婴生命安全。妊娠不是手术的禁忌证,手术也不一定均引起流产、早产,过分保胎,在腹腔内留有炎症病灶,如果发生穿孔、高热、毒血症反而会导致胎儿死亡、流产或早产,对产妇的生命安全也有巨大威胁。

麻醉以连续硬膜外麻醉为宜,体位采取左侧卧位。切口选择:早期宜用麦氏切口,中、晚期宜用右侧腹直肌旁切口。术中最好不放置腹腔引流,以减少对子宫的刺激而引起早产。

若腹腔炎症严重而局限。阑尾穿孔,盲肠壁水肿。于其附近放置引流管,避免引流物直接于子宫壁接触。术后处理:(1)继续抗炎治疗:选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。针对厌氧菌感染宜用。甲硝唑可与头孢菌素类联用。(2)保胎治疗:术后 3—4d应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。

综上所述,产科医生除了解产科急症的临床表现外,还应掌握外科急腹症的临床特点。接诊时除询问患者本人病情外,对可疑病例还应洵问与之密切接触的家属.仔细查体,完善白细胞计数及盆、腹腔超声的检查,及时请外科会诊。除此之外,还应加强围产宣教,一旦孕妇出现不规则腹痛应及时就诊,以免延误病情,防止阑尾穿孔等严重并发症的发生。