朱良春心衰 朱良春指导救治心肺衰竭案
我们曾救治一80岁心衰男患者,因呼吸衰竭,严重缺氧,气管切开,使用呼吸机维持呼吸已4个月余;肺部感染,发热不退,嗜睡神糊,多次病危通知,治疗殊感棘手。2007年9月至2008年4月间,笔者作为国医大师朱良春的弟子,先后两次向朱良春老师求助,一度曾转危为安,出现生机,后终因肺、心、肝、肾多脏器衰竭不治而亡。今公诸于众,供同道参考。
呼吸衰竭,严重缺氧,气管切开,吸氧,使用呼吸机维持呼吸已4个月余;肺部感染,发热汗出不退已2个月余。自2007年8月1日至9月1日历经6诊,经西药抗菌消炎,退热,洗肺吸痰,且见房颤。
2007年9月8日。
李某,男,80岁,离休干部。慢性阻塞性肺气肿、肺心病多年,喘咳,呼吸衰竭,气管切开,吸氧,赖呼吸机呼吸已5个月余,二重感染已月许。
8月31日洗肺后无发热,痰量大减。胃管灌注进食如常,大便日1~2次,软,腹胀显减。然嗜睡神昏难醒。血压143/87mmHg,或见房颤。苔薄,舌淡,脉滑数不齐,有歇止。
中药施清肺泄热、平喘祛痰、开窍醒脑、化瘀通络之法(方药略)。中西医合力救治,现热退身凉脉实,然嗜睡不醒如前,病危,全程监护中。
但神昏呼之不醒,脉滑数不齐,呼衰,心衰已露端倪,恐生遽变。遂向国医大师朱良春老师电话求助,以救垂危。朱老说:“用药很好。如肺部尚有炎症,仍可用鱼腥草、金荞麦。化痰开窍,可用石菖蒲20~30克,已用广郁金、胆星、莱菔子、瓜蒌皮仁很好;嗜睡是衰竭,可用红参、附子;六神丸强心肺,3小时1次,每次10丸,苏合香丸1/2丸化服(灌注)。
前用至宝丹‘凉开’无误,药随证转,现应改用‘温开’为是,要加温药。黄芪要加量,可用红参。”朱老作了简要分析,并对处方用药一一作了交待。听罢,时间已是晚上8点半。
参照朱老指令处方,另加白术,合茯苓、半夏,健脾化痰燥湿,以绝生痰之源。
处方如下:白术15克,茯苓30克,制半夏20克,石菖蒲30克,广郁金15克,炒莱菔子30克,瓜蒌皮仁各10克,鱼腥草(后下)30克,金荞麦30克,红参(另炖对服)10克,丹皮15克,丹参15克,桃仁泥10克,红花10克,黄芪50克,川朴15克,炙草5克。
另:苏合香丸(3克/丸),1/2丸溶化,鼻饲灌注,6小时1次;六神丸10粒,鼻饲灌注,3小时1次。
2007年9月15日。呼衰,二重感染,心衰。
吸痰多,曾见短暂发热,体温37.3℃3~4天许。静点青霉素、低热清。大便干结或秘,腹胀。昏睡改善,呼之能醒。房颤未见。苔薄,脉滑数,或有歇止。
前方加生军(后下)10克,虎杖30克续进;苏合香丸、六神丸用量服法如前。
2007年9月22日。体温36.7℃。神志渐清,呼之醒,睁目,嘱张嘴示苔皆能配合。9月20日脱呼吸机4个半小时,21日2小时,今日2个半小时。苏醒。上呼吸机则酣睡,呼之能醒。腹胀著,大便干结,日3~4次,今日2次。苔薄,脉滑数。
方药拟就,电话请朱老审定。朱老说:“莱菔子可减量,因其破气,鱼腥草可不用,川朴亦可减量。生军可不用,还用瓜蒌仁。”遵嘱,方药如下:
茯苓30克,白术15克,制半夏20克,石菖蒲30克,广郁金20克,炒莱菔子10克,葶苈子20克,丹皮15克,丹参15克,熟附片10克,黄芪30克,金荞麦30克,瓜蒌仁20克,川朴10克,红参(另炖对服)10克,炙草6克。
另:苏合香丸(3克/丸),1/2丸溶化,鼻饲灌注,6小时1次;六神丸10粒,鼻饲灌注,1日3次。
2007年9月29日16时。
热退月许。今日脱呼吸机已7小时,拟脱机9小时,脱机则苏醒或睡眠,上机则酣睡,呼之能醒。神志清醒,能配合张口示苔、进食等,有应答,但因气管切开尚不能讲话。无腹胀,饮食好,或能自主进食,偶能咯痰。大便日一行。
血压135/85mmHg。心率109次/分。已撤病危通知。苔薄润,脉细濡滑略数。
症情大好,由逆转顺之象显矣。 处方:熟附片(先煎)15克,红参10克(另炖,日3次对服),广郁金20克,石菖蒲30克,瓜蒌仁30克,桃仁泥10克,红花10克,丹皮参各15克,麦冬15克,五味子10克,葶苈子(包)20克,制半夏20克,白术15克,茯苓30克,川桂枝10克,炙甘草10克。
另:苏合香丸(3克/丸),1/2丸溶化,鼻饲灌注,6小时1次;六神丸10粒,鼻饲灌注,1日3次。 此后,能脱机呼吸6~9小时,吸痰量减少。
无发热,神志清,嗜睡明显改善,呼之醒,苏醒时间逐渐延长。能自主(喂食)进食,鼻饲灌注次数减少。大便1~2日一行,或有腹胀。 1个月后因肺部感染,症情反复,呼衰心衰房颤,无血压,经中西医全力救治脱险,中医救治方药如前。
电话中朱老说:“预后不良。肺部感染,用金荞麦,可加至50~60克,石菖蒲用至20克以上,舌红不用苏合香丸。”遵嘱,第二次转危为安。上下午间歇苏醒5~6小时,有悲伤表情,欲哭无泪。
至2007年11月30日,感染热退34天。 四 2008年4月22日,因再次感染,终因肺、心、肝、肾多脏器衰竭而亡。 按 本案系中西医合作救治,仅就中医药层面作简要分析。 2007年8月1日(初诊)发热汗出而喘,辨证“痰热壅肺”,方用麻杏石甘汤加味。
此后热退复升,心脉脑络缺氧,神昧嗜睡不易呼醒;不能配合喂食吞咽,改由胃管灌注食糜进食,按之心下胀满,间歇发热,汗出热退身凉,脉弦滑,与柴胡桂枝汤合麻杏甘石汤加味,体温渐降,无明显嗜睡,神志基本清醒。
及至8月27日,二重感染已周许,低热,嗜睡不醒,正气日衰,清阳蒙蔽。方用黄芪补气扶正,合地龙、丹参、三七、水蛭平肝活血通络,至宝丹、石菖蒲、广郁金芳香化痰,开窍醒脑;麦冬、五味子、丹参养阴以通心脉;余药集清热解毒、消痰利气、宽胸醒脑、泄肺通便于一炉。
又经气管镜洗肺痰液大减,热退身凉脉实,然嗜睡不醒如前,且见房颤。及至2007年9月8日,无发热,嗜睡难醒,或见房颤。
舌淡,脉滑数不齐,有歇止。恐生心肺衰竭遽变,求助于朱良春先生。 纵观邪实正虚、阳气衰惫的病情演变,朱老认定“嗜睡是衰竭”。以“发热渐退”至“无发热”、“苔薄舌淡、脉滑数不齐”为辨证着眼点指导用药:改原服至宝丹“凉开”为苏合香丸“温开”;因长期发热汗泄,特别是频繁使用双氯芬酸钠栓退热发汗太过,以致伤阴亡阳,气随液脱,强调“要加温药,黄芪要加量,可用红参、附子”。
考苏合香丸是温开的代表方剂,其芳香化浊,疏畅气机,开窍醒神作用很强,适用于寒闭或痰浊阻滞的闭证,今之冠心苏合丸即从此方化裁而来。
一个月后朱老又说“舌红不用苏合香丸”,更体现药随证转、辨证用药的灵活性。
六神丸为治疗咽喉肿痛、痈疽疔疮圣药。老药新用,治呼衰、心衰、休克卓有成效。牛黄清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊;蟾酥攻毒消肿、辟恶通窍,强心;麝香不唯芳香开窍,而且有强心、健脑、化瘀之功;冰片不仅消肿止痛,而且芳香开窍;珍珠镇惊坠痰,雄黄解毒辟秽。
六药相须协同,量小效宏。遵嘱而行,另加白术,合茯苓、半夏,杜生痰之源。 至9月22日,神志清醒,睁目,有应答,能配合张嘴看苔;9月29日,热退月许。神志苏醒,有应答,但因气管切开尚不能说话。
当日脱呼吸机已7小时,脱机多苏醒,配合喂食显著进步,有脱险之象。如斯险境前后两次,皆由朱老指导点拨化险,其高超的辨证技艺、用药经验,可见一斑。但此患后终因年老体衰而死,实属无奈。
