【薯蓣丸方解】《金匮要略》薯蓣丸新解
常听人说“西医治疗急性病,中医治疗慢性病”,认为中医只能作为调理的手段,治疗慢性病,笔者认为其实这句话应该理解为“中西医均可治疗急性病证,但中医治疗慢性病证较西医有显著优势”。何云此言?中医药文化深邃精妙,自古以来中医名方更是汗牛充栋,治疗急性病的方剂举不胜举,如银翘散、麻黄汤、升麻葛根汤、大承气汤、四逆汤、参附汤等,此不赘言。
而历代名方中更有不少扶正祛邪或补益正气的方剂,被临床广泛运用于治疗慢性虚损性疾病。而医圣张仲景所制薯蓣丸可谓开后世扶正祛邪的先河,乃此类方剂的代表,因此明确薯蓣丸制方之妙,则有利于临床更好的发挥中医治疗慢性病的优势。
薯蓣丸出自《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》,乃仲景设立治疗“虚劳风气百疾”的方剂。该方制方严谨,配伍精当,疗效显著,现代研究已证实,该方能明显增强患者体质,可广泛运用于临床慢性虚损性疾病,如肺痨,癌证术后、化疗、放疗后调理,正气虚衰反复患病或体质瘦弱等。
但如何能在临床上根据不同病人的实际情况,灵活加减运用此方,更好的发挥经方的临床效验,则必须准确掌握该方所针对的病机、体现的治法、配伍的特点、药味的增减,真正做到理、法、方、药一线贯通。
然笔者在学习研究《金匮要略》过程中发现,历来《金匮要略》教材对该方的解释尚有不尽人意之处,不能充分体现仲景严谨的辨证论治思维。故特撰此文,对该方的病机、主治病证、方义等略陈管见,以期更能体现仲景原意,灵活运用经方。
1.现行《金匮要略》教材中薯蓣丸方解
《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》第16条云:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”。薯蓣丸方:薯蓣三十分,当归、桂枝、麯、干地黄、豆黄卷各十分,甘草二十八分,人参七分,芎窮、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿胶七分,干姜三分,白敛二分,防风六分,大枣百枚为膏,上二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。
五版《金匮要略讲义》[1]对该方的解释为:本方治疗气血阴阳诸不足而感受外邪而致病。
因脾胃为后天之本,气血营卫生化之源,故重用薯蓣健脾为主,人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、麯益气调中,当归、芎窮、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴,柴胡、桂枝、防风祛风散邪,杏仁、桔梗、白敛理气开郁,诸药合用,共奏扶正祛邪之功。
此种解释过于笼统,没有明确该方究竟如何发挥扶正及祛邪作用的。七版《金匮要略》教材[2]在五版教材上虽有一定进步,如不仅强调了薯蓣的健脾之功,还明确了该方是通过以四君合干姜、大枣益气温中,四物合麦冬、阿胶养血滋阴来达到补气血阴阳诸不足的扶正作用,但对该方如何发挥祛邪作用,桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁、白敛等药物的意味何在,仍然晦而不彰。
2.笔者对薯蓣丸的方义理解
笔者以为,既然该方是仲景扶正祛邪的代表方,要正确把握仲景原意,则主要当从扶正和祛邪两方面来理解此方。
2.1.薯蓣丸中如何体现扶正
既然病机为气血阴阳俱虚,扶正当然要从气血阴阳入手。由于脾胃为后天之本,气血营卫生化之源,故重用薯蓣健脾,使脾胃得以健运,则气血阴阳化生有源,这与《金匮要略》教材中的认识是一致的。再用四君子汤来益气,补气之虚;用干姜、大枣甘温扶阳,且干姜、甘草相合又有“辛甘化阳”之意,共奏助阳以补阳虚之效。
或谓,言及补阳,非附子功力最佳,为何补阳不用附子?方后云“一百丸为剂”,说明此方为长期服用,而附子大毒,若长期使用恐有中毒之弊;且阴阳俱虚,若用附子之辛热过燥,又恐过燥伤阴,故不用附子辛热温阳,而用干姜、大枣甘温扶阳。
用四物汤养血和血,与大枣相合共治血虚;再用阿胶、麦冬滋阴,芍药合甘草又可“酸甘化阴”,如此则可补阴之虚。此十二味共呈补气血阴阳诸不足,达到扶正目的。
2.2.薯蓣丸如何体现祛邪
原文云“风气百疾”,说明感邪的多样性,既有风邪又有可能有湿邪、寒邪、热邪等,要如何使用祛邪药物才可面面俱到的避免各类外邪的入侵呢?仲景认为外邪入侵,首先易袭阳经,如能在阳经将外邪驱散,则邪将不至内侵。故仲景选用长于散太阳之邪的桂枝,擅于散阳明之邪的防风,擅长散少阳之邪的柴胡,共奏散三阳之邪之功,使外入之邪在三阳得以消散,或有问,散太阳之邪功最佳莫过麻黄,为何不用麻黄反选桂枝呢?一者麻黄辛温发散力偏强,本为正虚,若发散太强,则恐汗出太过让表卫更虚;二者外感之邪既有寒邪也有可能有热邪,若外感热邪,用麻黄则稍嫌太燥,而桂枝虽然辛温,但温性较麻黄为弱,且再配合方中麦冬、干地黄等可制其燥性,即便感受热邪也可使用;三者桂枝合方中芍药还可调和营卫,营卫和调,则外邪易散。
此仲景用桂枝、防风、柴胡之妙也。
此外,由于脾喜燥而恶湿,主消化饮食,若脾胃气虚运化不利,则易生湿积食,故再配伍豆黄卷化湿和中,合方中茯苓共奏消除湿邪之效;麯(即神曲)消食健脾,以消食积。
2.3.薯蓣丸如何恢复气机之升降
用上述药物则已可达到扶正祛邪的目的,与病机之正虚感邪已可对应起效,为何还要加桔梗、杏仁、白敛?历来《金匮要略》教材对此三味药的解释更是模糊不清。其实,在上述药物扶正祛邪基础上,又再加入这三味药,正是体现了张仲景作为医圣的高明之处。
正虚感邪,治当扶正祛邪,作为一般医生,这等道理自不难明,但正虚邪侵还会导致气机的升降出入发生异常,则非中工可以明了。由于正虚邪侵,人体气机必然会发生升降出入的紊乱而加重病情,所以临床上常见一些正气虚的病人兼见腹胀,胁痛等见假实见症,所谓“因虚致实”也,因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升,白敛合杏仁之降,以恢复气机之升降出入,如此才可谓治疗正虚感邪的完整治法,才不会导致“虚不受补”的现象出现。
这种先考虑到正虚邪侵会导致气机升降出入发生异常,而加入调理气机之品的治法,正体现了仲景“上工治未病”的思想。
如此制方之妙,为后世叹为观止,确为当之无愧的“医圣”。
3.临床如何灵活运用薯蓣丸
3.1.注意方后所注服药方法
临床疗效发发挥不仅在于辨证论治和谴方用药的准确性,还必须注意服药方法。因此运用此方不仅要明方义之精当,还当注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸为剂”的服药方法。说明此方当以白酒或葡糖酒送服,目的在于借酒之辛通,助药力之发挥。
或云,若患者不喜喝酒或酒精过敏又当如何服用,则可用度数较低之醪糟酒或清酒送服,如一点酒力都不能赖,则可用温开水送服,借温水之温通也可助药力之发挥。此外,还应告诉患者,因薯蓣丸为慢性调理方,所以不可能速效,当长期服用,慢慢改善气血阴阳诸不足的体质,不可操之过急,故当以“一百丸为剂”,即以“一百丸”为一疗程,若“一百丸”后尚未起全效,则还可进服,毕竟要改变患者的体质并非易事。
由此还可见,在当时仲景已有了按疗程治病的思维了,不可不说是一大创举。
3.2.薯蓣丸之加减运用
在临床运用时,可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重,灵活加减运用薯蓣丸。如偏于正虚,又当明辨气血阴阳虚损的侧重点,如气虚为重,则四君子汤可加重剂量使用;如阳虚为主,则可加重干姜用量,减小麦冬、干地黄等用量,或再加上附子温振阳气;如血虚为重,则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、大枣,还可根据气血互生的理论,加黄芪配方中人参益气生血;如以阴虚为主,则可重用麦冬、阿胶,轻用干姜或去干姜之燥。
如久病入肾,导致肾虚,则可于方中加上杜仲、菟丝子平补肾气。
如偏于邪侵,则可根据感邪不同,加减运用。如偏于风寒之邪,则可重用桂枝,还可加荆芥、羌活等祛风散寒;若偏于风热入侵,则轻用桂枝,加银花、菊花疏风清热;若湿邪为患,则去阿胶之滋腻,加苡仁、苍术燥湿和中;若为感受燥邪,则可加重麦冬用量,并加芦根、玉竹以润燥生津等等。
因此只要掌握了仲景制方之法度,则可于临床中活用经方,对提高临床疗效大有裨益。
或有云,《金匮要略》又不是《方剂学》,何以将方解分析得如此透彻,是否有轻重不分及学科重复之嫌?殊不知,该方作为仲景治疗虚劳病扶正祛邪的代表方剂,具有广袤的临床指导意义,而正确把握方剂的方义,才能灵活加减运用此方,但如此良方,现行《方剂学》教材[3]中均未录入进行讲解,因此更当在《金匮要略》教学中将方义透彻分析,以示仲景制方之妙,并不存在重复之弊。
