【段富津出诊表】痛风治验段富津

   痛风是内分泌代谢性疾病,属嘌呤代谢紊乱,尿酸盐沉积于关节周围而引发的炎症。临床表现痛风性关节炎反复发作,痛风石沉积、关节畸形,并伴有高尿酸血症。中医将痛风归为“痹证”范畴。段富津老中医悬壶五十载,善治疑难杂症,对痛风病的认识和治疗颇具独到之处。

   段老根据长期的临床观察发现,病者多为40岁以后,形体丰腴、素嗜酒食肥甘之“盛人”,且多有阳性家族史。《内经》日:“五八,肾气衰”,病者多因饮食不节、房室过度,脾肾先虚,脾失健运,升清降浊无权,肾乏气化,分别清浊失司,水谷不归正化,生湿化浊,肥甘醇酒致湿热痰火内生,内蕴脾胃,渐积日久,必与血结成瘀,愈瘀愈滞,流注关节,气血凝滞经络阻隔则发为痛风。

湿凝为痰,痰瘀胶固而成痛风石,缠绵难愈。

痛风多发于下肢末端,此为湿浊,湿性下流;痛位固定,为瘀血作痛;湿气胜者为着痹,故湿胜则著而不移;局部红肿剧痛为湿热痰浊瘀血互结,不通则痛;多夜半发病者,乃湿热浊瘀于血分,血热血瘀为患。《证治汇补》引朱丹溪言日:“热盛则痛,湿盛则肿。大率痰火多痛,风湿多肿。??亦必血热而瘀滞污浊,所以作痛,甚则身体块瘰。必夜甚者,血行于阴也。”

   本病当属本虚标实,湿、热、痰、瘀为本病的病理关键,而因于寒湿者较少。同时,段老指出,本病虽名“痛风”,实则非风,湿热痰浊瘀血流注并非外来,实是内生。与风寒湿邪乘虚侵袭,经络痹阻,气血凝滞所致之关节肢体肿痛的“痹证”不属同病。本病在临床上常与风湿病相混淆,施以风门诸药,有时关节症状虽可缓解,但降低血尿酸欠理想,远期疗效不佳,因此本病在辨证和治疗上有其特殊性。

   治疗上,段老依据本病湿热痰瘀的病理关键,治以清热除湿,化瘀解毒为主,

    自拟痛风方:苍术15g,黄柏15g,薏苡仁30g,粉防己、羌活、姜黄各15g,赤芍15g,川牛膝10g,甘草15g。

   方中以二妙(苍术、黄柏)清热燥湿以除湿热下注之红肿热痛,然湿热虽下注,其本在脾,以苍术燥湿健脾,又合黄柏苦寒沉降,清下焦湿热,解湿热疮毒,两药相合清流洁源,标本兼顾,共为君药。

粉防己,《本草求真》言其:“辛苦大寒,性险而健,善走下行,长于除湿通窍利道,能泻下焦血分湿热”,可助黄柏清利下焦湿热。薏苡仁甘淡微寒,主降泄,既健脾利湿,又长于祛除肌肉筋骨之湿邪,主治筋脉拘急之湿热痹阻筋骨之病,湿浊为病,均当以治阳明为本,苍术、薏苡仁正有此意。

姜黄,《药性赋》言其:“能下气破恶血之积”,本品辛苦温,具有较强的祛瘀作用,既入血分活血,又人气分散滞气,以破血分湿瘀之滞。赤芍,《名医别录》言其:“主通顺血脉,散恶血,逐贼血”,本品苦微寒,既清血分实热,又散瘀血,以清血分瘀热。

四者共为臣药。羌活辛苦温,气雄而散,升发之力强,既能透利关节止痛,又风能胜湿而助苍术、薏苡仁祛湿化浊,且可升发脾胃清阳,升清以助降浊,并可防黄柏、防己苦寒降泄太过而伤脾气,又与姜黄气味相投,盖血为阴津得温则行,湿为阴邪得辛方散,二者辛温之性与行瘀除湿甚合,是为佐药。

少加川牛膝既助活血之力,又引诸药直达病所。

又加甘草既缓和上药辛温燥烈之性,又防其苦寒败胃,共为使药。然方贵配伍,医贵权变,段老在临证中常有加减变化:热盛者,发病迅速,痛剧,舌红脉数,便干溲赤,去羌活、苍术加知母、生地黄、滑石等;湿盛者,发病缓慢,局部漫肿麻木,苔腻脉滑,重用苍术、薏苡仁,去黄柏加萆薢、泽泻、威灵仙;湿热俱盛者,肿痛甚,舌红苔黄厚,脉弦(滑)数,加茵陈蒿、龙胆草;关节僵硬屈伸不利者,加威灵仙、海桐皮、秦艽,重用薏苡仁减黄柏量;因瘀者,加桃仁、红花、川芎、当归;关节恶血剧痛,舌暗者,加生五灵脂、地龙、乳香、没药;痛风石者为湿瘀成痰,加半夏、制南星、威灵仙、地龙;湿滞中焦,苔腻呕恶者,加木瓜、蚕砂、茯苓去黄柏;身窜痛者,加海桐皮、威灵仙、秦艽祛风活血通络;日久不愈,关节僵直变形剧痛者,为久痛入络,痰瘀凝结,需加虫类搜剔,如全蝎、蜈蚣、廑虫、地龙;日久不愈,腰酸腿软者,为久病及肾,改川牛膝为怀牛膝,加杜仲、续断;乏力、汗出、便溏、舌淡胖脉弦缓者,加黄芪、白术。

应当指出,段老在辨证的基础上,选用萆薢、秦艽、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、地龙、泽泻、黄芪、桃仁、当归等降血尿酸药,可提高疗效。   典型病例:赵某某,男,53岁,2004年3月8日就诊。患者痛风多年,现右大拇趾暗红发热,肿痛夜甚,舌苔,黄腻,脉弦数,足趾有痛风石,血尿酸650tmaol/L。

   处方:苍术15g,黄柏15g,赤芍15g,粉防己15g,生薏苡仁30g,姜黄15g,威灵仙15g,海桐皮15g,地龙15g,川牛膝15g,胆南星10g。并嘱其禁食酒肉、动物内脏等以防湿热内生。以此方加减,共服药40余剂,肿痛消退,痛风石渐消,舌脉转好,血尿酸降至437mmol/L。