协和医院张太平 北京协和医院力推多学科疑难病会诊模式
发烧45天,最高达到40度,今年58岁的某大学教授吴中辉在家人的搀扶下走进了北京协和医院门诊楼四层的疑难病会诊中心。在这间大约30平方米的小房间里,今天下午将有10名与他相似的胰腺病患者接受多学科会诊。也正是在这里,吴中辉更清楚地了解到自己的病情。
方便患者
不再寻寻觅觅
"吴中辉,男,58岁,胰头占位……"会诊室内,问诊大夫向专家报告患者的情况。几年前,吴中辉曾接受过直肠癌手术,一次复查时偶然发现,胰头部位有肿瘤,怀疑为恶性。自去年起两次发作黄疸,还曾做支架缓解病情,今年3月再次发生黄疸,高热,寒战,使用大量抗生素等保守治疗,效果不明显。
由于病情复杂,为了确定下一步的治疗方案,他从外院来到协和消化内科就诊,被推荐至疑难病会诊中心接受会诊。
接着是20余位来自基本外科、消化内科、肿瘤内科、病理科、超声科、放射科、放疗科等科室的医生们起身读片、讨论,最后商量出会诊结果。十几分钟后,在门口等候的吴中辉和家属被叫进会诊室。
主持会诊的协和医院院长赵玉沛院士向他介绍了刚刚专家团队会诊的结果:"您的就诊经历很漫长,也十分复杂,我们各科室专家坐在这里认真复习了您的病程,目的还是希望能帮您解决痛苦。对付这种肿瘤最好的办法是手术,但是您现在的情况并不具备手术条件。
发烧45天,是因为胆汁流出不畅,为了通畅胆道而装的支架发生了感染,当务之急就是让胆汁疏通。我们有两个办法,一是使用微创的内镜,看能否打通这个通道;二是做一个有创的手术,进行调整。刚才各位大夫商量了一下,建议先做内镜,看看里面的情况,把发烧控制住,把感染控制住,养养身体,再等待做手术的机会……"
走出会诊室,吴中辉告诉记者,自己的病情复杂,对于如何治疗,以前遍访多家医院,各科医生都有不同说法,现在听了多科会诊的意见,"心里清楚了","协和医院有最好的医生,我信任他们。癌症并不可怕,但我要知道得明明白白。"
"要是能早点来就好了!"走出协和医院疑难病会诊中心,杨磊和家人不停地念叨着。33岁的慢性胰腺炎患者杨磊,日前因腹部胰腺液外流500ml且病情复杂被选入会诊中心。此前他曾辗转多处诊治,"先去了外科,大夫说我病情复杂,需要去看介入科。
介入科大夫说我太年轻,如果做了引流管,挂在体外,生活会很不便,建议我做内引流;内科挂了普通号,大夫说我这个比较复杂,建议挂专家号再看看。最后是消化内科副主任杨爱明教授向我介绍了会诊中心。" 杨磊的姐姐也向记者感叹,患者往往并不清楚自己该看哪个科,花费了大量时间,还延误了治疗。
"现在心里可有底了,这病拖了有15年,全家人都跟着受罪。"杨磊告诉记者,自己因为胰腺破裂腐蚀了消化系统,病情严重的时候,曾经有半年没吃饭,只能靠营养液为生,"我以前可胖了,得病后瘦到现在的90斤。要是能早点来会诊,是不是就能少受罪了?"说话间,有护士将已经记录好会诊结果的病历和就诊卡交给杨磊,"刚刚会诊时大夫提到的检查项目已经开好了,你拿就诊卡去交费办手续就行,检查我们会在本周内安排好。"
来自河南驻马店一个农村家庭的戴佳佳是当天会诊患者中年龄最小的,才19岁,由于长期慢性胰腺炎,她的身体十分瘦弱,看起来很没精神。今天是她和父母来到北京的第22天。早晨8点多,她在父母的陪伴下,来到了离租住地不远的北京协和医院。
在那里,有专门的医生等待着对她的病史进行详细的记录,以便下午胰腺疾病专家会诊时讨论。此前他们从没听说过疑难病会诊。"我们很幸运",戴佳佳的母亲说,"这次能有这么多专家给看病。"会诊结束后,最让这位母亲高兴的是,女儿终于能住进院了,这得益于医院专门为疑难重症会诊患者设立的绿色通道。
他们三人并非个例,很多患者都有同样的困惑。病情复杂,奔波在各个科室之间,患者及家属不懂专业知识,难以汇总各科室意见做出最适合的判断……正是为了让患者避免这种麻烦,特别是疑难病患者少走弯路,更加快捷、准确、便利地得到诊治意见,协和医院才力推多学科疑难病会诊模式。
高效准确
竭尽所能帮助患者
什么样的病人,能够进入疑难病会诊中心?"筛选是有条件的,病因要够复杂。也就是说,当一位会诊组的专家无法对患者情况做出明确判断时,在征得患者同意后,会将这样的疑难病例提交至会诊中心。"协和医院门诊部秦薇介绍。
3个小时内,要为10位患者会诊。平均下来,专家们只有大概10多分钟的时间,去讨论1位患者的病情,"这么短的时间,能帮我找到治疗方案吗?"吴中辉其实也有点忐忑。
"前期准备时,除了完善辅助检查,在会诊前的上午,我们还会安排会诊组的医生,再对患者进行一次问诊。"参与会诊的医生告诉记者,下午讨论时间不需要太长,是因为有完备的前期准备。
北京协和医院基本外科副教授王维斌负责当天上午的问诊,他告诉记者,从早上10点开始,他会仔细了解每位参与会诊的患者情况,包括患者之前接受过的检查、治疗方案以及效果等内容,汇总所有信息,在下午会诊时向专家们汇报。
"最重要的就是理清患者的病史,许多患者病情复杂的一个具体表现,就是数十年反复多变的病史、辗转多地的检查报告,就像一团乱麻。有时候遇上患者口音重、表述不清,可能得要花上半个多小时,才能问清楚。" 王维斌说,当天上午的问诊通常持续到中午一点。
每位患者的会诊都要经历:问诊医生汇报患者病情病史→专家们根据患者病情、影像资料多角度讨论→在会诊组长主持下,得出会诊结果→请患者家属进入会诊室,向其解释会诊结果。
"会诊可以解决几个问题:一是确诊病情,二是确定下一步的诊疗方案。为了让医生们高效的完成诊断,会安排患者提前完成必要的若干医学检查。如果患者病情极为复杂,目前做过的辅助检查无法支撑起对病情的判断,专家们会告诉患者需要补充哪些检查,可能还会需要进一步的讨论。" 北京协和医院基本外科副主任何小东教授告诉记者:"患者来会诊并不意味就一定能康复,我们要做的是竭尽所能去帮助患者。"
学无止境
医院里的"跨界思维"
据杨爱明介绍,国内始于90年代的专科分化在带来专科深入发展的好处的同时,也使人们陷入管状思维,外科、内科站在各自的角度思考问题,影像学手段各有千秋又都有自己的局限性,患者就医的盲目性、诊治的偶然性、医学的不确定性和局限性充分展露出来。
而疑难病会诊中心则是推行多学科协作诊疗(MDT),这种模式在国际上也有十余年的历史,在大幅提高诊疗效率、为患者带来切实利益的同时,也使团队中的每个成员都从中受益,推动了医院医疗水平的整体提升,对促进基础研究与临床研究也大有裨益,提高了医院科研水平。
以胰腺疾病会诊组为例,国际著名医疗机构都率先开展了胰腺疾病的MDT,邀请外科、影像学、内镜超声、肿瘤学、放疗及病理学等学科的专家进行集中会诊。国际上的统计数据显示,胰腺MDT使得18.7%的胰腺癌患者修改了病理分期;约1/4的患者修改了初始治疗方案;既往可切除胰腺癌患者的5年生存率平均为10%~18%,MDT后使可切除及可能切除胰腺癌患者获得了更准确的病理分期评估、标准化的手术治疗方案和放化疗方案,5年生存率提高到27%。
这种模式打破了过去以治疗手段分科的旧机制,建立了以病种为单位的新机制。临床和医技多科室共同阅片、集体讨论决策,在大幅提高诊疗效率、为患者带来切实利益的同时,加深了医生对疾病的认识和对其他专科最新进展的了解,开阔了视野,丰富了思路,培养了全面思维,直接推动了医疗水平的整体提升。
基本外科副主任张太平教授说,各专科拿出本领域最前沿的知识来这里交流,集体讨论将这些专科知识完整地串了起来,就像把大家各自手中的拼图拼在一起,就"拼"出疾病的全貌。每个人看到的不再是单个器官,也不是单个疾病,而是整个病人,考虑问题、下结论时就会更加全面周到。
核医学科主任李方教授说,医技科室做检查、出报告,一般根据临床医生在申请单上对病人病情非常简单的描述,这样的诊断报告就往往会似是而非。参加会诊后,知道了临床的需求,就带着问题去做检查,从疾病隐匿的蛛丝马迹中得出肯定的结论。如果最终的诊断结论与报告不一致,会在全科会上逐一认真分析这些病例,使大家明白原来疾病还可以这样表现。
明确定位
大医院只啃"硬骨头"
会诊模式大大降低了疑难病患的就诊难度,节省了时间和费用,提高了诊治效率,而且使患者获得了精准的评估和个体化治疗。
在整个会诊、治疗过程中,大量的工作都由医生完成,患者只需挂号、提供资料、提出疑问就可以了,避免了在多个科室间辗转求医的艰辛。从病人找医生,到医生找病人,协和建立的疑难病会诊中心、探索的多学科诊疗模式,是对传统专科就诊模式的颠覆性革命。
患者杨磊的姐姐向记者感叹,他们往往并不清楚自己该看哪个科,特别是复杂的病情,就会出现盲目乱求医的情况,花费了大量时间,还延误了治疗。
正是为了让患者避免这种麻烦,特别是疑难病患者少走弯路,更加快捷、准确、便利地得到诊治意见,协和医院才力推了疑难病会诊模式。
"如果只是常见病、多发病,那是没有必要来会诊中心的。甚至都不必到三甲大医院来,这里的确拥有最专业的优秀医生,但他们的精力更应该用在刀刃上,给最需要的医生看病,看那些疑难病、重病、复杂疾病。"门诊部秦薇这样说。
赵玉沛表示,作为国家卫生计生委指定的全国疑难重症诊治指导中心,"多科协作发挥综合优势"是北京协和医院最突出的特色。国际趋势和协和医院自身的经验告诉我们,建立疑难病会诊中心,最大限度地整合多学科资源,有效开展跨学科协作诊疗活动,不仅有助于建立某类病种诊疗的金标准,同时会加速我国大型公立医院职责向集中解决疑难重症角色定位的转化,为中国疑难病患者提供高水平诊疗和优质服务,这才是三甲大医院应该啃的"硬骨头"。
记者手记:这就是协和!
人民网记者 万世成
协和,就像清华、北大一样,为国人熟知,受国人认可。记者以前到协和,是看病。这次到协和,是采访。目的不同,感受更深。
时间指向5月19日下午3时,地点北京协和医院疑难病会诊中心。当天下午,来自协和10个学科的20几位专家,将会诊10个胰腺病例,复诊1个病例。20多位专家中,包括基本外科赵玉沛教授(协和医院院长)、超声科姜玉新教授(协和医院党委书记)、病理科陈杰教授(协和医院党委副书记),以及多个科室主任、教授,专家阵容可谓"豪华","是在作秀吗?"一组数字给出否定答案:会诊中心自2010年成立以来,已举办206次胰腺疾病会诊,总接诊病例数达1633例。
这是一种探索。胰腺癌被称为"癌中之王"。近年来胰腺疾病的发病率逐年上升,但其诊断治疗仍为医学难题,由于病情进展很快,一旦误诊误治,将丧失最佳治疗机会。为改变这一局面,协和成立了会诊中心,将相关科室拿不准的胰腺病例,集中到会诊中心,通过集体阅片讨论,为每一位疑难病患者寻求最佳诊治方案。中心创建的"医生围绕病人转"的医疗服务模式,为大型综合医院整合多学科资源优势,解决疑难病罕见病提供了思路和借鉴。
这是一种坚守。整个一下午,记者一直随同专家们呆在会诊中心,每拿到一个病例,专家们都会集体阅片、集体讨论10分钟左右,最后由赵玉沛教授与患者(家属)面对面交流5分钟,给出治疗建议,11个病例的会诊、复诊,近3个小时的时间,就这样瞬忽而过。
而这一会诊模式,该团队已持续了整整5年。当看到患者(家属)走出会诊中心时那充满希望的眼神,听到那发自内心的"千恩万谢"时,不得不说,包括记者在内的在场所有人,收获的都是满满的正能量。
