【姜小清的医术怎么样】姜小清:清扫胆道肿瘤

姜小清认为,需要辩证地看待腹腔镜技术。

姜小清

1964年生,第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科主任,教授,主任医师,博士生导师。

从医三十余年,姜小清擅长复杂胆道肿瘤、肝移植手术。他表示,胆囊癌病人绝大部分都有胆囊结石、腺瘤息肉病史,一直保守治疗直至发病。胆囊病变的患者如果能坚持定期随访复查,那么是可以等到一定阶段再去手术切除的;如果做不到这一点,建议还是早开早了事。

身体周刊记者 肖蓓

实习生 蒋雯雯

大多数胆道肿瘤都恶性程度高、手术难度大、死亡率高,其中肝门部胆管癌手术的复杂程度更是整个腹部外科中最高的,其复杂度甚至超过了肝移植手术。如果把肝移植手术称为腹部外科手术的“皇冠”,那么,肝门胆管癌手术就是“皇冠上的明珠”。

姜小清就是摘到这颗明珠的人。他从医30余年,擅长复杂胆道肿瘤、肝移植手术,尤其对高难度的肝门部胆管癌、胆囊癌积累了丰富的临床经验。他每年实施肝胆系统手术700-800例,其中胆道恶性肿瘤手术超过300例,他的手术以“干净漂亮”见长,再复杂的肿瘤,他也能清扫得干干净净,血管一根根清晰暴露,被助手称为“血管上的舞者”。

今年52岁的姜小清,正处于外科医生的巅峰状态,他总能精力充沛,不知疲倦地投入工作,可以连续十几个小时站在手术台上,被同事称为 “东肝铁人”。

工作的激情源自于他对医生这个职业的自豪和热爱。他说: “吴老(吴孟超院士)要求我们外科医生要会做,会说,会写。做,不但要做得快,还要做得好。真正好的外科医生,他的手术一定是又快又好。比如吴老,他做一个复杂肝切除很少超过半小时,几乎不输血。归根结底,病人活得长才是硬道理。”

两台手术同时进行

平均一周要做超过20例手术,每天有超过10个小时待在手术室里,这已经成为姜小清生活的常态,他开玩笑说,“我们团队经常是整个医院最晚回家的”。2016年7月20日,我们走进手术室,近距离地感受了这位“铁人”忙碌的一天。

下午3点,在第二军医大学附属东方肝胆外科医院安亭新院的手术室C区,姜小清的第一台手术已经接近了尾声,这是一位来自外地的67岁男性患者,同时患有胆囊癌和胰腺癌两种恶性肿瘤,均为晚期,手术难度极大。胆囊癌、胰腺癌都是恶性程度非常高的肿瘤,一人身患两癌,极其罕见,其预后(预测的疾病发展情况)非常差。然而,在家属的一再要求下,姜小清还是决定搏一次,给病人一个生的机会。

这无疑是一场艰苦的拉锯战。从上午9点半开始,手术已经进行了6个多小时,通过开腹手术,一点点剥离病人的胆囊、胰腺和淋巴结等其他可能存在癌细胞的组织,此时相关组织已经被完整剥离,足有几斤重。

由于是晚期肿瘤,癌细胞很可能已经转移,为了彻底杀死残余的癌细胞,姜小清决定采用一种新的热灌注治疗方法,将癌细胞“烫死”,即通过导管将43℃的热水灌注到病人体内一小时,杀死可能残存的癌细胞。

由于正常的身体细胞能够适应43℃的热水,但是癌细胞在43℃热水中会很快死亡,所以此方法能够产生治疗效果。在与病人的家属进行沟通后,姜小清准备采用这种灌注疗法,手术中已经在病人的腹部安置了4根导管,于术中和术后进行灌注。姜小清还提议将肿瘤标本进行基因测序,准备进一步为病人做精准治疗,希望更加精准地杀死可能的残留癌细胞。

与此同时,隔壁手术室里,一台腹腔镜微创结肠癌肝转移手术正在进行中。病人的结肠癌已经出现肝转移,医生需要将病人的小肠切去15厘米左右,大肠切去一半,随后将两端连接起来,再另外将部分肝脏切除。

这是东方肝胆外科医院的第一台腹腔镜结肠癌肝转移同期手术,因此,姜小清寸步不离,监督着手术的进展,不时为主刀医生提出建议。

无影灯下,三位医生并肩作战,一位主刀医生双手操作手术器械,一位操作腹腔镜,一位辅助操作。病人的腹部上开了四个小孔,腹腔镜、手术刀分别从小孔入内,腹内的情况通过腔镜反映在电子大屏幕上,医生一边观察屏幕,一边通过小孔,利用特殊的器具进行手术操作。

屏幕上,腹部内部被放大五倍后清晰地显示,只见超声刀一步步地将右半结肠沿着合适的间隙进行剥离,碰到重要的血管时,主刀医生轻轻用夹子将血管结扎。姜小清一边观察血管情况,一边建议,“保险起见,同时使用三个夹子。”

由于创伤小、恢复快,目前腹腔镜手术已经成为重要的外科治疗手段。姜小清认为,每一位外科医生都应该掌握这项技术,但是,需要辩证地看待腹腔镜技术。

“它不可能完全取代开腹手术,部分病人的病情、身体状况不适合做腹腔镜手术。而且,腹腔镜技术建立在传统开腹手术技术基础上,只有传统开腹手术做得好,才能又快又精准地做腹腔镜手术,而如果技术不过关,无论开腹手术还是微创手术都做不好,腹腔镜相当于医生的第六个指头,用不好,就成了多余的。”

姜小清密切观察手术进展的同时,对于病人的情况十分敏感。手术进行到一半,他让护士将病人的上半身抬高一些,以保护病人的身体。手术结束后,他还让护工赶紧给病人盖上棉被,防止病人受凉。

这台手术结束后,已经接近傍晚5点半,许多人在下班回家的路上,但是根据手术安排,姜小清之后还有另两台手术,紧接着的是一台胆囊癌手术,病人从江苏常州赶来,指定要姜小清主任为他开刀。

完成当天所有的5台手术后,已经是晚上10点钟,在手术台上奋战了十几个小时的姜小清和他的团队终于有时间吃晚饭了。

高难度的胆道手术

由于创伤大,技术要求高,预后不好,肿瘤易转移,胆道外科的手术难度是腹部外科中最高的。全国每年的胆道肿瘤病人,大概有十万人,但最终能有机会手术的连1万人都不到,而姜小清所在的东方肝胆医院胆道一科,去年就完成了此类手术670多例,其技术和规模处于国际领先水平。

原发性的胆道肿瘤主要有以下四种,分别为胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌以及胆道下端的相关肿瘤。在胆道相关的癌症中,肝门部胆管癌的手术难度是整个腹部外科中最高的,复杂度甚至超过了肝移植手术。

姜小清擅长胆道肿瘤、复杂胆道良性疾患及胰腺疾病的诊治,精于肝移植手术,尤其擅长肝门部胆管癌手术。他说:“由于肿瘤生长在肝门部,卡在大血管和胆管中间,常常侵犯血管和肝脏,为了达到根治的目的,在切除肿瘤的同时还需要切除一部分肝脏,有时还要切除一段血管并重建血管,所以整个手术涉及胆道外科、肝脏外科、血管外科等多个科室。

东方肝胆外科医院的胆道一科,一年要实施超过100例肝门胆管癌手术,其规模也是国内外最大的。”

胆道肿瘤中,最为常见的就是胆囊癌。比较常见的引发原因为胆囊内结石的刺激、息肉、腺瘤的癌变。胆囊癌,其恶性程度非常高,有“癌王”之称,其恶性程度甚至超过胰腺癌和肝癌,这类肿瘤的发展进程极快,临床上除了在切除胆囊后意外发现胆囊癌,在癌症早期很难发现,等到发觉,大多数已经为中晚期。

肝胆之间有着千丝万缕的关系,而靠近肝门位置的胆囊癌,非常容易侵犯到肝脏和肝门的血管,转移到周围的淋巴结,且非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。而除了手术以外,化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲,中晚期胆囊癌病人很难活过5年,可以说胆囊癌的发病率和死亡率基本一致。

在姜小清多年的临床生涯中,诊断过数千例胆囊癌,让他觉得可惜的是,大多数病人都是晚期,能手术者极少,生存率非常低。在今年4月15日,全国肿瘤防治周的第一天,姜小清在每周固定的特需门诊时间看了24个病人,其中就有6例为胆囊癌,但是其中只有1位病人为早期,其余5例均为晚期,已经丧失了接受根治手术的机会,预后很差。在姜小清看来,现阶段胆囊癌几乎不能治疗,只能以预防为主。

肝内胆管癌,虽然该癌症与肝脏关系紧密,但它的生物学特性和预后都和肝癌不同,生存率低于肝癌,所以国际上将此类癌症归类为胆道癌症。此类癌症术后生存率很低,恶性程度极高。

胆道下端的肿瘤,包括壶腹癌和十二指肠癌等多种疾病,主要症状表现为黄疸。姜小清开玩笑说:“我们胆道外科的主要工作之一是"扫黄",黄疸病人身上痒,我们要想办法把黄疸退掉。”

手术要干净漂亮

看过姜小清的手术的人,都会感叹“干净漂亮”,这源自于他对手术有近乎艺术品的要求。他自豪地说,“要把手术做干净,做好,而不是单纯追求速度。重要的是病人活得久,不是手术做得快。”

他做手术精雕细琢,又快又好,要将视野范围内能够看到的、存在癌细胞的器官组织全部清理干净,包括血管周围的淋巴结、脂肪等。而且,他的手术操作十分仔细,能够做到在手术过程中几乎不出血,在视野范围内非常干净,血管与血管的缝合处几乎看不出痕迹,“要让外行人看来也像艺术品”,是姜小清对于自己手术的要求。

正是由于这份匠心和责任感,由姜小清开刀的病人,生存率更高。几天前,一位十年前做了胃癌横结肠转移手术的女病人给他发来微信,说“感谢您高超医术的救治,十年前是您重新给予了我生命,我才有今天的身体健康和幸福生活”。还有兄弟两人特地从启东来到医院向姜小清表示感谢,这两位病人先后患肝癌,分别于5年前和2年前由姜小清主刀完成肝移植手术,现在非常健康。

尽管在目前,手术依旧是治疗癌症最为主要的方法,但是一些新的治疗手段也开始进入姜小清的视野。对于方兴未艾的手术机器人,姜小清也很看好,“此技术可以延长外科医生的手术寿命,医生可以通过机器人进行手术,而且这项技术会不断发展,越来越好。”

手术不是消灭肿瘤的唯一手段,姜小清非常重视综合治疗的探索。他说:“随着综合治疗技术的进步,将提高肿瘤的治疗水平。例如免疫治疗,即应用免疫学原理和方法,提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答;再例如通过术后基因测序,可以找到敏感的靶向药物,做精准治疗;例如传统的中医,我也愿意尝试。

最新的肠道菌群移植,即将健康人的粪便制成药丸食用,利用健康的肠道菌群来治疗疾病。其实,在中医里早就有黄金粒这味药,就是用童子的粪便做成的,可见古人早就有这种方法。”

姜小清总结道,“胆道肿瘤的治疗以外科为主,能手术的首先手术,然而目前中国大部分的病人属于中晚期,有时已经失去了最佳手术时间。如果不能手术,就通过其他方法变成能手术,实在不行,就想办法延长寿命。我同意我的老师吴孟超院士的看法:肿瘤就是一个慢性病,不要总想着快点治好,这样可能会两败俱伤,有时需要学会"与瘤共存"。要根据综合情况,采取恰当的手术和治疗方法。”