【郎景和事迹】郎景和:外科医生最忌讳的三件事
外科大夫很少给自己的亲人做手术,不是下不了手,而是心里有点别扭、忌讳,并无特别的道理。有的外科大夫觉得自己做得更好,或者手术比较复杂困难,非得亲自动手不可。我院有个外科大夫回乡探亲,妻子临产,进展不顺,他自己剖出了自己的儿子。
我给熟悉的人开刀也不乏遇见,包括亲戚朋友、女同学、男同学之妻、女同事、男同事之妻等等,应该一视同仁,这是指技术处理。但实际上,会有些心理、感觉、对待等方面的些许异样,主要还不在我,而在于他们,因为还是平时太熟。
首先,她们不太愿意接受我的检查,可是术者不检查,如何做手术呢?如果只是平常的子宫肌瘤、卵巢囊肿等,复习一下病史、全身体检及化验、影像报告,特别是有经验的,我信任的大夫检查过,我虽然没亲自检查,也是可以施术的。但若是复杂病例、严重情况,我是要坚持亲自检查方可手术,这是对她们负责任。当然,这时她们也会同意。
有人甚至对这些熟人调侃道,“肚子都打开了,子宫卵巢啥都能看见,为啥不让检查?”答曰:“肚子里随便看,外面不能看!”
真正做手术是没有什么差别的,需要格外谨慎小心吗?做哪个手术不格外谨慎小心呢!
我们熟悉的一位女老教授,为了对付围绝经期并发问题,用了雌激素补充疗法,引起了子宫出血。她一则怕子宫出毛病,二则为避免以后再用雌激素带来麻烦,坚持让我把她的子宫和卵巢都切除。她应该算我的师长,依计而行,硬着头皮下手。手术顺利,她很高兴,我们也应高兴,遂送花篮表示慰问,并赠横幅一条:子宫诚可贵,卵巢价更高。为了青春故,两者皆可抛。
术台上
鲁迅先生曾于文中写道:我家庭院后有两棵树,一颗是枣树,另一颗,也是也是枣树。若一般人如是说,大家肯定评价为太啰嗦,可这是鲁迅说的呀,那是先生的强调之意。
在手术台上,我会问众人:手术中最重要的是什么?会有各种回答。我总结道:手术中最重要的是暴露,其次,还是暴露。我又问:“第三呢?”众人异口同声快速抢答:“还是暴露。”大家受骗了。“仅仅暴露是不够的。”我说。
这就是在手术台上,强调暴露的重要性,只有暴露清楚了,才能准确无误地施行解剖、分离,切除或者修复,“暴露不清楚不要做!”这是外科箴言。
暴露一方面是靠各种器械牵引张开,—方面要保持手术野的干净、清晰,主要是分离粘连和彻底止血。所以,暴露本身就是解剖,就是止血。
手术的过程和信念不无诗情画意,如经历一台艰苦的手术,境遇和心情简直完全可以用“千重水复疑无路,柳暗花明又一村。”来形容。比如卵巢癌肿瘤细胞减灭术的目标追求和不韧精神,真如领袖的教导:“对于反动派,消灭一点,舒服一点;消灭得多,舒服得多;彻底消灭,彻底舒服。”这里,毫无“穿鞋戴帽”牵强附会之嫌,乃为自然天成。
手术是至尊神圣的,手术者是紧张无邪的,可以鸦雀无声,庄严肃穆,似乎也可以间或轻松和怡。有的手术室有轻音乐为背景,会缓解疲劳、会弥漫温馨、会调动情绪。我看过一个骨科手术,那术者的锤声竟然和着音乐的节拍,真是妙哉!
手术中,手术人员的讲话当应注意,特别是局部麻醉、半身麻醉,病人会或清楚,或不甚清楚地听到这些讲话。和手术毫无关系的聊天显然是不合适的,不严肃的、缺乏保护性的话语都会给病人造成损害。还是那句话:手术室里最重要的是台上的病人!一切以病人为中心,包括术中说话。
曾发生一起麻烦的事:从腹腔镜剔出子宫肌瘤、大小不等有6个,术者想完成后一并拿出。有一个小肌瘤不太好找,大家你一言,我一语:“怎么少了一个。”“找不到。“丢了一个。”当然最后还是找到了、拿出来了。但病人迷迷糊糊地听到是上述对话,她就认为大夫把一个肌瘤落到肚子里了,无论如何解释都无济于事,纠结了很长时间……
科“三忌”
外科大夫最忌讳的事情有三件:开刀落空,没发现“东西”(Nothing to find,N)、病人死在手术台上(Die On the table,O)和遗留异物(Thing,或 Foreign body,T),这些都是要避免的,应该说“不”(NOT)。
开刀落空是指术前诊断有问题或肿瘤,应手术治疗而开进去后却没有什么发现,手术等于白做了,这当然不好。这里的“开空”与有计划的、有意向的探查不同,前者是因病情复杂不清或诊治需要而进行的。
由于术前详细认真的病情调查,以及影像化验等检测,“开空”的发生已经很少了。况且,现在还有各种微创内镜检查,有时也是必要的“探查”技术,避免了更大的或者不必要的手术。
病人死在手术台上当然很不幸的事情,对医生也是一样,而且处于很难耐尴尬的境况。
但事情的发生却是很复杂的,患者的病情、全身状况、心肺功能;手术的范围、创伤的大小;还有医院条件、应急抢救能力、医生的经验与条件及配合等等,都是问题发生以及应对与抢救能否成功的条件和因素。有时,事情的发生只是个难以预料的意外(如麻醉等)。真正由于手术者失误造成的死亡则十分少见,甚至也要具体情况具体分析,如解剖异常造成的误伤,突然的心肺功能衰竭等。
“不好的事情,我们通常愿意从不好的方面作想。但有时却并非都是不好之所为,甚至也并非是不好的事情”。哲人告诉我们分析事情的两方面或者多方面。
但无论如何,这毕竟是件“不好的事情”,是应努力避讳之忌。手术医生在术前、术中都要做到周密严谨设计,认真谨慎施术,并做好各种情况发生的应急和应对措施。要多学科权力配合积极抢救,尽快结束手术,或者坚持到转送加强监护中心继续挽救病人的生命。
遗留异物是不可以发生,绝对不应该发生的过错!它完全可以避免,是无法解释和不容原谅的。一个医生一辈子都不要遭遇!
究其缘由或者可能造成的机会是,手术野过大,如盆腹腔完全暴露,手术物件容易进入;或者手术野过小,术者则要努力填入纱布等以显露器官;或者为了暴露术野及压迫止血,用纱布或纱垫填压;或者术中情况紧急危笃、抢救慌乱。
键在于别遗忘、别遗留!
有经验的外科医生始终气定神宁、井然有序、心中有数。特别在深的部位、特殊的间隙放置了东西,会适时取出。清点器械、敷料及各种手术物品是手术室最重要的制度之一,医生和护士(台上及台下的)要极端重视、认真清点、毫不含糊。
一次不清,二次;二次不清,三次。数目少了不行,数目多了也不行,必须悉数核准。必要时要行放射或超声检测(亦有可显示的纱垫及器具)。还要注意敷料、铺巾、地上、脚凳等各处的寻找,也可用吸铁石搜索小金属物件(如缝针等)。
内镜手术器械的各种配件,会发生脱落、损坏,而且特别难以寻找,尤应注意。器械经常检修,术中要时时检查。
作者之所以不厌其烦地叙述遗留异物的防范,可见其极端重要性。哪怕只有一次,也可以毁掉外科大夫一生的英名!
台易,下台难
这里的台,是指手术台。一个外科大夫、一场手术,能够顺利的、按时结束,是件令人舒畅的事情。下不了台,也时有发生,肯定是出现了“情况”。
手术比较大,比较困难,或者比想象和预计还要困难,手术时间拖下来,都还算比较正常。所谓“出现了情况”“下不了台”,则是发现了新的难以解决的问题,或者出现了严重出血、损伤,或者生命体征危笃等紧急“事件”,——- 这是对外科大夫的严峻考验!
处理这些“事件”有些是在术者的经验和能力范围之内的,只是需要一些时间,需要冷静、耐心、认真,结果会“有惊无险”,围观的年轻医生甚至会赞叹“精彩!精湛!”
有些则不那么简单,情形会很复杂,状况会很严重,术者难以胜任,需要“领导”指导、帮助或者亲自上来排除险情;或者需要别的学科,甚至多科协助,方可化险为夷。这样,时间会持续很久,不是几个小时,而是十几个小时或者更长。没有人赞叹了,有的是着急、出汗……
20多年前,在鞍山汤岗子召开学习班,由吴葆桢大夫和我做卵巢癌肿瘤细胞减灭术表演,非常严重的盆腹腔广泛转移。盆腔包块切了2个小时,包括膀胱部分切除;巨大的大网膜转移瘤切除2个小时;清除盆腔及腹主动脉旁淋巴结,包括血管损伤止血花了2个小时;结肠转移肠切除造瘘2 个小时。足足8个小时,吴大夫大汗涔涔(这是他本人住院手术前3个月!),我们接着还要再答疑2小时。
这张光盘几乎没加修剪的“毛片”把卵巢癌手术遇到的一切问题都囊括了。我一定把它找出来,明年三月奉献给吴大夫墓前,以祭他的英灵!
有一次,江公(山东江森教授)应邀手术,因为出血、止血,从早上八点一直敌到晚上九点钟。我们全体专家赶往医院,以示对江公的关心、支持和慰问。
可见,上台容易,下台难啊!一个成熟的外科大夫,要有明智的策略如何上台,也要有更明智的策略如何能下得了台,如何应对意外和险情,甚至何时适可而止。正好,前两天请一位外科主任帮我们做一台手术,就谈到上台下台,他说:“咱们和当官的不同,当官的不愿意下台,外科大夫则愿意下台。”虽然是戏说,也信哉斯言。
