【慕残p截瘫导尿】这例痉挛性截瘫不寻常 该如何追因?|临床推理
面对痉挛性截瘫的患者你想到哪些病因?一起学习一下2月5日Neurology杂志的临床推理病例报道的不常见但又重要的病因吧。
病史和体格检查
患者为48岁马格里布(北非)女性,因“步态困难、尿急和便秘6个月”就诊于急诊科。患者述其腿部无力、僵硬和疼痛。既往病史包括桥本甲状腺炎和乳腺癌,其乳腺癌在此次就诊前4个月进行了手术,组织病理学证实为导管癌且对雌激素敏感,前哨淋巴结活检排除了转移,目前每周一次局部放射治疗联合他莫昔芬治疗。
入院时的体格检查显示双腿无力和痉挛;反射活跃;双侧非持续性踝阵挛和巴宾斯基征阳性;双脚背屈肌力减弱;触觉、针刺和振动觉正常;括约肌紧张度减弱;未见肌痛、发热、皮疹,葡萄膜炎、干燥和关节炎等全身表现。
思考:
1. 此时需要哪些辅助检查?
2. 鉴别诊断有哪些?
辅助检查和鉴别诊断
患者的表现符合痉挛性下肢瘫痪。乳腺癌病史需要考虑脊柱转移或副肿瘤性脊髓病。但体格检查和随访期间(5年后)均未见癌症复发的证据。神经影像未见明显异常,但运动诱发电位提示可能的胸髓水平皮质脊髓束病变。
肌电图的其他结果未显示神经源性电位、肌肉放电、纤颤电位、正锐波或束颤电位,使得肌萎缩侧索硬化不太可能。但长病程伴上运动神经元体征提示可能的原发性侧索硬化症。神经传导速度显示双侧腕管综合征,但对于该病例可能是合并症的表现。
HIV也与脊髓病有关,但该患者无免疫抑制的证据,并且检测结果为阴性。CSF检查结果显示单核细胞增多,但对最常见的神经病毒和细菌的PCR和血清学分析均为阴性(表1)。风湿病筛查、GAD和肿瘤神经元自身抗体筛查均为阴性。维生素B12、叶酸水平和常规实验室检查均正常。
对于近期有乳腺癌病史的患者,必须考虑副肿瘤性脊髓病。但其影像正常、CSF蛋白正常以及神经抗体阴性并不支持该诊断。痉挛性下肢轻瘫(脊髓压迫、多发性硬化、横贯性脊髓炎和血管畸形)等常见原因在影像中被排除。影像正常使放射性脊髓病也不太可能。
患者的病情进展,导致严重的步态障碍至需要助行器来行动,并且腿部痉挛程度增加(视频)。患者53岁时痉挛性截瘫评定量表评分为39分(范围0-52分),患者在疾病过程中出现抑郁症。
思考:
1. 哪些因素还需考虑?
2. 有哪些治疗措施?
诊断和讨论
随后患者证实人T淋巴细胞(以前的白血病)病毒(HTLV-1)血清学反应阳性。在CSF中也发现了针对HTLV-1的抗体。总之,患者符合HTLV-1相关性脊髓病(HAM)的标准,以前称为热带痉挛性轻截瘫(TSP)[1]。
HAM / TSP是HTLV-1感染无法治愈的并发症。通常成人发病,女性更常见。HAM / TSP的特点是缓慢进展的痉挛性下肢瘫痪、膀胱功能障碍、便秘和感觉症状。HTLV-1相关的疾病主要是在马提尼克岛和日本发现[2,3]。
神经影像学通常可见脑白质非特异性异常,但在病程早期可为正常。淋巴细胞浸润可能在胸髓开始,导致脱髓鞘和萎缩[1]。对于女性,性获得性HTLV-1已被认为是HAM / TSP发病的危险因素[4]。
用于测量整合在外周血单核细胞中病毒遗传物质的HTLV-1前病毒载量水平(PVL)超过1%被认为是HTLV-1感染相关并发症的生物标志物[5]。与无症状携带者相比,HAM / TSP的PVL值更高[5],但非特异性,在其他并发症中也会增加 [6]。该患者在诊断时PVL为13.2%。
除加勒比海盆地外,HTLV-1主要分布在日本南部、中东、非洲撒哈拉以南、南美洲和澳大利亚。根据已知流行地区的流行率数据,全世界有5-10万人感染HTLV-1[7]。
抗病毒药物的临床研究在HAM / TSP中尚未取得很好疗效,因此治疗方面主要是对症治疗[1,6]。当进展速度较快时,可以静脉使用类固醇。但该患者使用类固醇也未能获益。患者也尝试了甲氨蝶呤,但因为并发症而停药。
双腿也进行了肉毒杆菌毒素注射,但肌力仍继续下降。在疾病过程中也使用了托特罗定和西酞普兰进行对症治疗,加巴喷丁和巴氯芬也未能缓解痉挛状态并且已经停药,随后加入了替扎尼定。最近的一项针对日本HAM / TSP患者的试验[8]表明mogamulizumab可改善痉挛、降低PVL水平和CSF中炎症标志物水平。但这种治疗的长期益处和潜在并发症尚不清楚。
值得注意的是,HTLV-1不会感染神经元、小胶质细胞或星形胶质细胞。病变过程主要是星形胶质细胞的过度免疫反应和淋巴细胞浸润到脊髓中,而慢性脊髓炎主要由CXCL10介导[9]。
成人T细胞白血病是在20世纪70年代在日本报道的一种新的癌症。后来,Robert Gallo等从这些患者的组织样本中分离出HTLV-1,从而首次证明病毒与人类癌症有关[10]。一些HTLV-1阳性患者容易发生严重的免疫抑制,并且粪类圆线虫复发或传播感染风险更高,但该患者中该寄生虫血清血检测为阴性。
HTLV-1引起的急性脊髓炎很少见,除痉挛性下肢瘫痪之外的其他神经系统表现也很少见,主要有小脑性共济失调和颅神经受累。与HTLV-1相关的其他疾病包括葡萄膜炎、多发性肌炎和感染性皮炎[6]。
继发于HTLV-1感染的HAM / TSP和其他并发症很容易被忽略。最近该领域的专家提出对该疾病控制、生物标志物的发现、疫苗的研制和治疗探索的迫切需求。
该病例给我们带来的启示有以下几点:首先,这是一种不寻常的病因,需要高度怀疑。来自流行地区的旅行和迁移提高了在流行率低的国家遇到HTLV-1阳性患者的可能性。因此,应该对原因不明的脊髓病考虑HTLV-1的可能。其次,尽管治疗是对症性且预后不佳,但正确的诊断对于防止进一步传播尤为重要。
