【医疗现状和发展趋势】医疗现状与投资方向
题图:晏海嘉德医疗创新基金管理合伙人 王戈
乳腺癌真的能治愈吗?患者朱迪·伯金斯给出了答案:可以!
作者 / Joyce
最近医学界发生一个震惊行业的新闻,一位来自美国佛罗里达州的工程师朱迪·伯金斯早在三年前被检查出患了乳腺癌,在经历数个疗程的化疗失败后,癌细胞已从右乳扩散至肝脏及全身各处。肿瘤压迫神经令她疼痛难忍,她想不如放弃治疗算了。
然而,一个决定改变了她的命运。当时医学界有一项最新的CAR-T免疫疗法,她打算背水一战尝试下,这是一种将药物与量身定制的细胞疗法相结合的方案,用重新激活病人自身免疫细胞的方法去对抗癌症。在接受治疗的14个月后,医生发现她体内的癌细胞被免疫细胞迅速清除。这一事件迅速受到业界广泛关注,该疗法的研究论文于本月4日发表在了Nature Medicine 杂志上。
朱迪·伯金斯
当然,朱迪·伯金斯还不是第一个CAR-T的受益者,早在2012年因患白血病化疗无效而接受CAR-T疗法治疗的费城小姑娘Emily,今年已经12岁了。
FDA批准的第一个儿童急性淋巴细胞白血病的CAR-T治疗案例
对天使投资人王戈来讲这并不是新闻,几年前他就开始关注以CAR-T(Chimeric Antigen Receptor T-CellImmunotherapy嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)为主的细胞免疫疗法,甚至花了大半年时间和主要来自美国UPen(宾州大学)Carl June实验室的华人科学家团队共同筹划在中国组建实验室开展CAR-T药物的研发,而这个团队就是当年治疗Emily的参与者。
他告诉品途,2017年8月CAR-T药物Kymriah在FDA获得了全票通过,这是第一个获批的细胞治疗药物。
这个药的有效性在适症人群的临床试验中得到验证,总体缓解率达到了惊人的83%,但这个药的市场价格更是惊人,一疗程的治疗价格为47.
5万美元!中国CAR-T药物研发的跟进速度也很快,同年11月,中国食药监总局颁布了《治疗用生物制品注册受理审查指南(试行)》,截至到今年4月,共有12家公司15个CAR-T产品的临床试验申报获得受理。
就在上个月,第一个申报药物已经获批进入临床实验。随着相关政策陆续颁布,预计最快在2020年中国患者也将有机会用上国产的CAR-T药物,而价格可能只有美国现有药品价格的十分之一。他分析,CAR-T疗法有望前移成为血液瘤的前线疗法。
同时,在细胞治疗药物的研发上,中国是有机会超车并领先。截至2018年4月,中国有158个在Clinicaltrials上注册的试验,以微弱差距仅次于美国,排名全球第二,大幅领先欧洲和日本。
一方面是医疗技术的快速迭代,另一方面,在经历了身边部分亲朋好友饱受癌症和其他病痛折磨后,对于70后的王戈来说,他觉得是时候该做些什么了。但是个人的力量和资源都是有限的,所以他希望用投资的方式来帮助更多医疗领域的创业公司,从而间接去帮助更多的患者。
作为天使投资人,从2016年开始,他担任晏海嘉德医疗创新基金管理合伙人,晏海嘉德(北京)健康科技有限公司CEO,专注于效率医疗、智能医疗及精准医疗领域的早期投资和项目孵化,先后投资了海泰医疗、北京银杏林、承启生物、科新生物、乐康肿瘤医生集团等近十个项目。
同时,还在深度孵化癌症康复、智能分诊机器人、颈超机器人等项目。2016年底,他又投资了以色列医疗创新基金,目前该基金已经完成了无创血糖监测、药物监测软件、介入手术导管以及微创三尖瓣置换系统等项目的投资。
在长达5个小时的访谈中,王戈向品途详细介绍了近几年专注早期投资后对医疗创投的理解和分析。在参加工作的这些年,他曾经先后服务于A股、H股的IT和金融服务等数家上市公司,另外还有长达10年的创业经历。现在,这位爱喝茶的福建人希望找到一件更有价值并且能够让自己长期全身心投入的事情,医疗投资是他和另外两位好朋友朱至诚、迟海宁共同发起的,三人聚集了身边的一帮20多年的好友共同打造了一只医疗领域的创新基金。
按王戈的话说,这是一帮老男人的小情怀,在他们眼里医疗投资是一项能守护美好的事业,是能用生命去影响生命的事业。
本文将围绕三个方面展开:a、解读影响生命科学与医疗行业发展趋势的因素;b、解读中国医改深层逻辑和行业政策;c、解读趋势下的医疗投资机遇以及晏海嘉德的医疗创投实践。
人口结构和疾病谱
两个影响医疗发展的重要因素
衡量一个国家和地区老龄化程度,国际上通行标准是看两个数据,一个是60岁以上老年人口是否占总人口10%,或65岁以上老年人口是否超总人口7%。然而,中国早在2011年开始就进入老龄化国家了。截至到2017年底,我国60岁以上人口2.4亿,占总人口的17.3%,65周岁以及以上人口1.58亿,占到总人口的11.4%。显然,中国已经进入老龄化的快车道。
人口年龄结构和生活习惯的重大改变促使疾病谱也随之发生了重要变化。包括阿尔兹海默症(俗称老年痴呆症)、帕金森在内的神经退行性疾病则是典型的老年病。而肥胖则是引发多种疾病的重要诱因,如冠状动脉性心脏病、2型糖尿病、缺血性中风等,同时也增加了乳腺、食管、胆道、肾、胰腺等11种癌症的发生风险。
过去,导致中国居民死亡的主要疾病如肺结核、传染病、霍乱等等。但现在,根据2017年《柳叶刀》杂志公布全球疾病负担研究结果,中国居民死因前五位疾病分别是:卒中(又称"中风")、缺血性心脏病、肺癌、慢阻肺和肝癌。
据德勤研究报告显示,疾病种类变化也让药企的药品研发方向发生变化。制药业领军企业辉瑞,上世纪4、50年代以青霉素声名鹊起,奠定了医药霸主的地位,直至现在还是全球上市公司中市值最高的药企。而随着糖尿病病人人数增多,以胰岛素起家的诺和诺德也走上了快车道,2017年公司实现营收1117亿丹麦克朗(约180亿美元)。而肿瘤药企恒瑞,则成为当前中国市值最高的制药公司。
国际医药巨头的形成与其在资本市场的表现是跟人口结构和疾病谱的发展是高度一致的,所以把握人口结构和疾病谱的发展变化方向是医疗特别是医药投资的根本。
老龄化和医保收支失衡
倒逼中国医疗改革
做医疗投资需要看政策,医疗市场是一个非常显著的政策导向型市场。医改非常值得研究和关注,如果不能理解医改的核心需求和底层逻辑,其实很难找到真正可以做的事。
其实自2009年中国就开始启动新医改,在这期间政府做了很多努力,三大医保覆盖人群从2004年的2亿人到2016年的13亿,这是一个巨大成就。同期中国医疗卫生总支出的GDP占比只从原来4.9%增长到6.2%,而这个指标在大多数欧美发达国家基本在10%左右,美国在2017年甚至已经超过了17%。
但值得注意的是,中国医疗卫生的费用总额从也从2010年的19980亿元增加到了2016年的46059多亿元,医保资金的缺口从2016年的4300亿元增长到了2017年的8000亿。
由于商保所占比例过小,实际上现在中国医保费用就两种收入途径,一个是靠劳动者缴纳的医保金,另一个是政府税收津贴。所以医保金缺口越大,财政需要补贴的支出就越大,这8000个亿实际上是政府税收收入需要去承担的。同时,医保支出的指数级的增长也公立医院收入的大幅增长。但这种"左口袋放右口袋"的增长并没有可持续性。
另外,人口老龄化进程非常快,快得已经接近老龄化非常严重的日本。带来的直接后果是大约24.9%的退休人员消耗了59.9%的医保资源,老年病、慢病也占用了超过70%的卫生费用,老龄化已经成为中国医保基金最大的压力。2016年政府开放了二胎政策进行正向调整,但这至少也还需要20年的时间来实现纠偏。到2050年,中国将会步入超高老龄化社会,60岁以上的人口预计会占到30%以上。
自付比和药占比也值得关注。在中国,医药费用个人自付比例将近40%,这个比例是非常高的,同期美国自付比约为18%、英国13%、日本14%,法国只有6.1%。在中国看病,在整个费用支出里,药品消费占比接近一半,OECD(经合组织)32个国家的平均药占比不超过20%,我们的药费占比太高了!
医改深化的深层逻辑和重点
老龄化提前到来、医保费用的指数级增长和医疗资源的分配不均是推动医改持续深化的深层逻辑,控费、降费,将成为当前医改的重点,而两票制和按病种付费,则是这个重点下最主要的措施。
作为2018年医改关键词,"医疗控费"力度不断加强。全面取消药品加成已于4月底总结评估完毕并进入整改阶段,按病种付费正在全国范围内实施,"两票制"实际上是提高了商业流通的集中度,削减流通环节水分,倒逼以药养医机制的改革。
不过"医疗控费"涉及多方面,是道复杂而综合的多选题。(备注:"两票制"是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票,以"两票"替代目前常见的七票、八票,减少流通环节的层层盘剥,并且每个品种的一级经销商不得超过2个)
"两票制"实施之后的一个事件值得关注,2017年11月上药以12亿美金收购康德乐中国的流通业务。后者是在医药流通领域全世界最大的渠道商,康德乐中国的主要资产是众多外企进口药的全国总经销协议, 有近15万平米的仓储空间和30余家DTP 药房。
上药由此也成为中国第二大的医药流通企业,而这次并购也意味着中国的医药流通领域将进入一个纯本土时代。两票制将深刻改变现在医药行业的整个利益格局,包括生产厂商和流通领域。很多中小流通企业都将面临生存困境,但同时也部分企业带来了新的发展机遇,横向有机会打造以区域集采为核心的代理大平台,纵向则可以渗透上中下游产业链。
按病种付费在部分发达国家已经实施很长时间了,进入2018年按病种付费开始全面推行。发改委在官网上发布《关于推进按病种收费工作的通知》,明确了320个具体病种,供各地在推进按病种收费时使用。随后广西、湖南、海南、宁夏、河南等多地先后发布按病种收付费工作的通知。
之前,福建、安徽、北京、四川、浙江已经全省推广按病种收付费。以前医院赚钱靠药品和检查检验费,执行按病种付费意味原来的收入变成了现在的成本。所以,按病种付费是国家新医改的重头戏,也是新医改进入深水区的重大举措,按病种付费不仅是改革重点,创收变成成本让医疗机构回归以治病为中心,最终还是要探索以健康为中心的综合改革。
医改之路任重道远,就像丘吉尔说的,这不是结束,甚至不是结束的开始,仅仅是开始的结束。
"三大驱动"带热医疗创业和投资
这样的医改对医保和医院、医生和患者各方都会带来很大的影响。对医保和患者而言,按价值也就是按服务结果付费成为一种可能。对于医生,医事服务费将成为今后一项很重要的收入,比如之前的挂号费收入医生所得几乎可以忽略不计,但现在,医改的措施是让医生分得比医院更多,让医生能合理地赚取更多的服务所得。
在医改的压力下,公立医院需要全面深化改革,结合消费升级需求和创新服务生态的打造,未来需要更有效率、更加智能,更能注重患者的服务体验。总的来讲,政策驱动 需求驱动 技术驱动,在这三个驱动下就可以看到今天医疗市场的创业的方向和投资机遇。
公立医院与民营医院,此消彼长
国家卫生健康委日前发布了《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》。可以发现民营医院的数量,依然超过公立医院,而且两者的差距进一步拉大。现在中国的公立医院主要有两类,一类是企事业单位的职工医院,另一类是地方政府的公立医院。
截止2017年年底,我国公立医院数量为12297家。这与2016年年底我国公立医院数量12708家对比可发现,2017年共有411家公立医院"消失"了。那些消失的公立医院,其实大多是因为竞争力不足通过并购等方式变成了民营医院。
这是好事,以前公立医院效率很低,但民营医院迫于生存压力可以做得更细致,更有差异化,也更有温度。像现在海口的一些民营社区诊所里,我们都能看到社区的小朋友乐于在里面写作业,都快变成社区居民的服务中心了。
现在,公立综合性医院的专科化和民营医院的快速增长都是非常重要的趋势。
其次,第三方外包服务的渗透现在已经非常明显。比如第三方影像、第三方诊断、第三方透析、第三方放疗、第三方病理、第三方药品等等第三方的市场化医疗服务都开始出现。
再次就是 共享医疗模式包括Medical Mall出现。简单说就是一家由多家医疗机构"拼"起来的医院,并实行共享医疗资源的模式。是专科门诊服务与商业服务相结合的混合体,即在医疗中添加零售业务,加入购物中心所提倡的"一站式购物",演变成一站式、差异化的医疗体验。在2017年9月,杭州市的国内首个Medical Mall医疗共享模式在浙江省获批。
行业大爆发前的投资机会
对于投资而言,医疗健康是个足够大也足够复杂的领域,有着系统性的投资机会,也有很多细分的投资方向,比如医疗服务、医疗器械、生物医药、中医药、交叉技术等等。但我更倾向从另一个角度去判断医疗业务的投资机会,围绕重大疾病来构建的效率医疗、智能医疗和精准医疗三个维度的优秀创业项目是我们投资的主要选择。重大疾病是前提,而效率、智能和精准是医疗创业项目的价值体现。
在整个医疗服务行业的投资上,我个人认为对效率医疗的关注应该是第一位的。主要的判断依据在于提高服务效率是解决当前医改核心问题之一"供给不足"的主要手段,而医疗服务的专业化社会分工又是实现效率提升的主要方法。比如我们投资的银杏林,就是定位在脑血管病专科的全周期服务的构建上,目标就是实现专病服务的专科化、专业化和社会化。
智能医疗则代表了由多方技术驱动带来的创新服务生态。包括移动互联网、便携式医疗设备,也包括AI、大数据、区块链、服务供应链和物联网等交叉技术。我们把器械和医疗IT都整合到智能医疗这个范畴,它们在性质上是一致的。智能医疗不能脱离医疗服务,为智能而智能,它还是要服务于效率医疗的。我们围绕脑血管病专病服务体系去投资孵化的颈超机器人项目正是为了尝试解决基层脑卒中初筛服务效率和准确率低的问题。
医疗服务的服务对象是人,效率医疗和智能医疗的目标都是为了给"人"这个个体带来更好的治疗效果和服务体验,而以伴随诊断、靶向药物为代表的精准医疗则真正体现了个性化医疗和医疗消费升级的方向,从筛查、诊断、用药检测到用药绩效评估也都会精准化,所以说精准医疗是我们医疗创投未来的方向。这方面我们也投资了承启生物、科新生物等公司。
图为脑血管病全周期服务领域细分投资场景
我们也可以从通用的医疗投资分类角度去寻找关键领域的投资热点,包括医疗服务、医疗器械、生物技术和生物药以及人工智能 医疗。
医疗服务是医疗健康产业链的核心环节,需求刚性,增长强劲。医疗服务市场的核心问题是供不应求。2015年医疗服务支出达到3.25亿元,预计2020年将达到7.7万亿元,保持18%的年复合增长率。其中,可以重点关注政策驱动和需求驱动带来的投资机会。
政策驱动着公立医院的全面深化改革,带来了快速增长的民营医疗市场的投资机会,其中基层医疗和第三方医技服务等尤其值得关注。而消费升级则带来了围绕中高收入家庭的更为丰富的医疗服务形态,包括专科医疗、康复医疗、共享医疗等等。当前,我们重点围绕脑血管和肿瘤两个重大疾病,基于全周期医疗服务来逐步构建包括商业、服务、工具和技术在内的产业生态体系。
医疗器械大致可分成三大类:体外诊断、影像设备、高低值耗材。在这里我们要关注两个数字,第一个是增速,过往五年,中国医疗器械市场的增速超过了20%;另外是药械比,目前中国大约是1:7,国外大约是1:2。这两个值意味着中国医疗器械市场还有很大的上升空间,并将在未来的5年大概率保持高速成长。
医疗器械需要重点关注创新和进口替代。这方面政府是明确给出支持的,在医院采购上也有国产比例的要求。但要实现进口替代的前提是创新,比如达芬奇机器人,他们是全世界第一台可以真正的用来动手术的机器人,这个产品一年能实现40多个亿美金的收入,国产机器人目前没有能够替代它的。
在医疗器械的细分领域我们更关注无创监测、神经介入学科、AI可改造的诊疗一体化产品以及可延伸到C端的POCT产品。我们在以色列投资了Wear2B,这家公司的无创血糖监测产品,第一阶段的实验室数据已经体现的非常好。
另外生物药和生物技术也很值得关注。医药市场的年复合增长率约为7.5%。生物药市场在过去的五年里复合增长率为26.5%,成为拉动整个市场的主要动力,未来5年仍有机会保持超过16%的复合增长率。中国是全球医药市场中最大的新兴医药市场,生物创新药的研发也成为当前医疗投资最热门的方向之一。
随着关键技术、关键工具和关键政策的不断突破生物技术的临床转化也开始爆发,生物科技领域的投资也进入新一轮爆发周期。基因测序、基因编辑、细胞治疗等等这个领域的创业投资机会将越来越多,政策也总体向好。这个领域的投资特征是长周期、高技术、高风险、高回报,更适合有能力的专业机构做长线的布局。
近两年,随着人工智能技术的发展和资本的高估值推动,很多团队也开始在不同医疗场景下进行产品开发和应用渗透。人工智能通过用自然语言处理、深度学习和数据挖掘分析等等,可以覆盖很多医疗的细分应用领域,比如:基因检测、医疗影像识别、临床辅助诊断、药物研发、医院管理、健康管理等等。
但关注点仅仅停留在优质数据和真实场景上,片面追求没有一致性评价标准的准确率是不够的,医疗AI终究也是要满足效率医疗的服务需求。我们对项目价值的判断更加关注AI 医疗之后的结果,以及从商业、服务、工具、技术四个层级上看可能形成的闭环的完整性。
目前我们主要是用投资 深度孵化的方式进行两个方向上的布局,一个方向是医疗级智能设备尤其是诊疗一体化的智能设备,比如"颈超机器人";另外一个方向就是实现智慧医院的解决方案。这两个方向上实现的AI 医疗的产品,可植入性比较好,替代性明确,有机会在服务生态链上真正实现使用价值和商业价值,并进一步推动我们布局的重大疾病全周期服务生态的形成。
我们正在孵化的急诊分诊机器人项目就是以智慧医院解决方案的形态来呈现,以打通院内、外分诊服务场景、实现急诊的智能诊疗为目标,同时也最大程度去取代现有的人工分诊、单一院内分诊以及急诊电子病历产品。
他山之石:以色列的经验
很多投资机构或者是高科技创业公司都把以色列当风向标,以色列是全球医疗器械技术和投资市场最成熟的国家之一,整个医疗创业投资的生态非常成熟,文化上也是鼓励创新,包容失败。科学家和企业家对于早期科技创业以及创业价值实现都有更客观的理解,以色列的创业团队通常有机会很好地实现科学家和企业家之间的合理分工协作,来共同完成高科技创业。
一个医疗器械产品从设计研发、临床申报、拿证一路走到实现销售通常需要五到七年的时间,成熟的产业分工与完整的创业生态对提升项目的成功率有很大的帮助。以色列初创公司通常就全职员工极少,但整个创业生态产业分工细致,高度相互赋能,有大量的专业机构和兼职人员协助他们完成从产品实现到临床实验的大量工作,而律师、会计师等服务通常就由产业园和孵化器外包了。
创业项目的退出设计也比较成熟,大部分公司并不选择IPO而是通过并购来实现退出。政府在高科技创业中也扮演了积极的角色,从政策和资金上都给出有效的支持。
2017年我们投资了群蜂资本的以色列医疗创新基金,吴寒带领的投资团队花了大半年时间先后筛选了200多个项目,目前也已经完成了其中5家公司的投资,包括无创血糖检测、微创三尖瓣置换系统、药物检测SAAS软件等。
我们优先选择投资团队完整,过去有丰富创业经历的连续创业团队;优先选择投资有强烈愿望跟中国企业合作,未来想打入中国市场的企业。以医疗器械为主,生物技术与医药为辅。同时也积极与以色列当地知名投资人,知名的VC和孵化器来联合投资。
我们也曾尝试将以色列医疗器械创业项目移植到中国来落地,但很可惜,第一次的项目尝试没有成功,主要原因在于中西企业文化在商业往来中差异巨大,尤其是在项目的知识产权、商业化价值、应用场景认知等方面存在不少分歧。
在以色列,人均拥有医疗器械相关专利数全球第一,专利绝对数量全球排名第四。我们可以看以下的创投数字,在2015年,有1380家医疗健康产业公司,其中725家室医疗器械公司,占比约53%,这个领域的融资占医疗健康领域总融资额的58%。
2011年-2015年新增了588家公司,关闭了355家公司,平均创业公司成活率是39.63%。2015年有14家公司退出,62家被并购,平均从初次融资到退出的平均时间是8.68年,平均年回报率为8.05%。
而这一系列数字,在中国看不到的,因为没有。以色列可量化的医疗创业投资环境对于中国的投资人而言,是让人羡慕的。但以色列的不足在于国内市场小、早期资金少,对于中国的创投资金以及庞大的医疗市场也有着很强的期待。
出色定义问题的能力是以色列创业团队很突出的能力,而恰恰对于早期创业公司来说,我认为这是比短期内能赚钱更重要能力。我们在中国和以色列这两个完全不同的创业投资市场分别进行的医疗创投实践让两个具备不同特点、优劣和成熟度的创业市场得以充分的相互印证,这让我们对于医疗创投的认知有机会更快地进行迭代和成熟,也让我们更有能力来帮助医疗创业公司成功创业,实现创业价值。从而帮助到更多需要帮助的患者和患者家庭。
