丁甘仁治疗中风经验 丁甘仁小儿温病急症治疗经验浅探

丁甘仁先生系近代名医之一,其学验俱丰,尤擅长治疗伤寒、温病,名噪沪上40余a,其代表作《丁甘仁医案》,系其一生经验之总结,处处可见其真知灼见。笔者在研读《丁甘仁医案》中,发现其儿科验案中,十之八九均系温病急危重症,故在此就先生治疗小儿温病之经验作一探讨。

1 温热之邪 善于清疏透泄小儿体属纯阳,即使感受风寒,也易化热,正如丁氏所说:"风自外来,温从内发。"

小儿外感、温病居多,其传变规律,大多由表入里,由浅入深。叶天士说:"卫之后方言气,营之后方言血。"对温病的辨治,丁氏首重卫分、气分,善辨病邪之趋势,善用清疏之剂以开泄,冀温热之邪由表而出,从而截断病势,以防其"蕴袭肺胃,蓄于经络,不能泄越于外。

"在用药上多选葛根、桑叶、薄荷、蝉衣等辛凉疏泄;银花、连翘、竹叶、黄芩、石膏等清热。若卫气闭郁较甚,表邪不能外达,致表闭无汗或汗泄不畅者,则加荆芥、淡豆豉等微温之品,以增开闭畅汗之功。

挟湿者多以藿香、青蒿、佩兰、香薷等辛香之品以芳香透泄,不虑其温,仅求透达。而对"无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃"、"势有内陷之象"、"痉厥之险"之重症,只要邪势尚有外达之机,仍主以"辛凉清疏,以解伏气",冀辛散之品,轻升之性,"使内陷之邪由脏转腑,由里达表。

"此时,辛凉清疏所施,已非"汗解"之法,乃为宣表气,解伏温,引邪外达,因势利导所设。可见丁氏深得叶天士"在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,……"之旨,并善加应用发挥。

2 温热变证 善用清温挽危小儿的脾胃,由于未臻成熟健全,若饮食不节,或恣食生冷瓜果,则易伤之。故曰"脾常不足"。脾运失常,湿滞则生,且其体纯阳,邪易热化,内外相引,故小儿病湿热亦多。

由于湿热相合为患,如油入面,并以脾胃为中心变化,决定了本病症情错杂,缠绵难解。正如丁氏所说:"湿热为粘腻之邪,最难骤化。"因此在治疗上十分棘手。更因小儿脾胃薄弱,易受戕伤,故更易陷于险境。观丁氏湿热治案中,或因温邪挟湿,"早进白虎汤,致邪陷太阴。

"或"伏邪蕴湿化热,由气及营,由经入腑",更有"伏温挟湿挟滞,蕴蒸生痰,痰浊蔽蒙清窍,清阳之气失旷。"或"病久正气已虚,太少之邪未罢,蕴湿留恋膜原",危重之证居多。

而丁氏洞察阴阳表里,视病邪所犯之脏腑、部位,病体之素禀强弱,诊治过程之误逆,不仅娴熟地运用清热祛湿之法治疗湿热之证,而且灵活地运用了清温除湿、调理脾胃之变法,救治湿热危证。如湿温门赵童一案,因"湿温已延月余","致病久正气已虚,太少之邪未罢,蕴湿留恋膜原,枢机不和",有"正不敌邪,致生变迁"之虞。

丁氏则洞察病机,以小柴胡合桂枝白虎汤加减,清温并施,俟邪勉"有外达之势"后,更以理脾和胃之剂鼓舞脾胃之气,前后二诊,渐次告愈。

又湿温门范童一案,因"伏温挟湿挟滞"致"神识昏糊,谵语妄言",病情颇为险恶。而丁氏予以清温化湿,涤痰清滞之剂治后,病情渐入坦途,复因某医误为暑热熏蒸心包,投予芩、连、益元散等,致"邪陷三阴","阴盛格阳",复入险境。面临此境,丁氏有胆有识,详辨寒热虚实,去伪存真,把握病机,数投温运太阴、和解枢机之剂,力挽巨澜,使患孩出险入夷,堪称挽危救逆之大师。诸案中夹议夹叙之精辟案语,令人叹绝,足资后学揣摩。

3 肺胃蕴实 直须涤痰导滞丁氏在治疗小儿温病过程中,非常注意小儿的发病特点,认识到痰热与积滞互因,蕴阻肺胃,往往是小儿温病发展逆变的主要内在因素。如案中常见有"无形之风温与有形之痰热,互阻肺胃"、"伏温挟湿挟滞,蕴蒸生痰"及"乳滞生痰"等语,以及由此传经增变出现痉厥等险逆之证。

因此,丁氏常于清疏之中,选以象贝、竹茹、竹沥、天竹黄、荸荠汁等清化热痰;枳实、神曲、莱菔子、保和丸、枳实导滞丸等消食导滞;更以元明粉、大黄等通腑泄下,直捣黄龙之府,以达到"去其有形,则无形之邪自易解散"之目的。

若"热痰蒙蔽清窍,灵机堵塞,心主神明之所,变为云雾之乡",而现"神识模糊,谵语妄言,起坐如狂",或"痰热逗留,肺胃之机窒塞,窍道不通",见"两目上窜,角弓反张"等邪陷心包或肝风内动之证,则选钩藤、僵蚕、蝉衣、石决明、龙齿、珍珠粉等熄风安神;鲜石菖蒲、郁金、远志等涤痰开窍,以冀风平浪息,云开雾散,天目昭明。

若邪热炽盛,伤阴耗液,则加天花粉、鲜芦根等甘寒生津养液。选药组方,丝丝入扣,体现了其丰富的临床经验。

上述几点,虽是丁甘仁先生丰富的临床经验中之一斑,却足可体现出先生不仅在理论上继承了叶薛温病学说,通过临床实践将其发挥得淋漓尽致;而且匠心独运,善于将温病与伤寒融会贯通,有所创新建树,在近代温病学发展史上占有重要地位。