【名医类案分析】《名医类案》关于中医误诊的案例 值得借鉴
《名医类案》是由明代医家江堆撰辑的一部医案类书。此书对明以前重要医家的治病经验,进行了一次较为全面的总结,其中记载有一定数量的误治医案,对其进行分析、探究,可以为进一步掌握中医诊治疾病的规律提供有益的借鉴。
《名医类案》中的误治医案近百个(94则),分散在各个门类,主要包括内伤、伤寒、血症、泻、虚损、痢等病证,分析其原因有诸多为四诊致误。望、闻、问、切是中医诊断疾病、分析症状的主要方法,也是中医诊断学的基本内容。《名医类案》中除了未见闻诊致误的病案之外,望诊(10则)、问诊(35则)、切诊(64则)致误的病案比例大约为1:3:6。现分别举例浅析之。
案1:一孩孟秋泄泻,昼夜十数度。医用五苓散、香薷饮、胃苓汤加肉蔻,罔效。汪日:此儿形色娇嫩,外邪易人,且精神倦怠,明是胃气不足而为暑热所中,胃虚挟暑,安能分别水谷?今专治暑而不补胃,则胃愈虚,邪亦著而不出。经日:壮者气行则愈,怯者著而成病是也。令浓煎人参汤饮之,初服三四匙,精神稍回,再服半盏, 泄泻稍减,由是继服数次,乳进而病愈。
案2:锦衣掌堂刘廷器,仲夏腹患痈,溃而脓水清稀,发热作渴,腹胀作呕,饮食不入。诸医以为热毒内攻,皆用芩、连、大黄之剂,病加剧。邀薛诊,投以参、芪、姜、附等药,一剂呕止,食进而安,再用托里补剂而疮愈。
按:望诊在中医诊断中有着重要地位,被列为四诊之首,并有“望而知之谓之神”之说。患者的神色形态等表现,只有通过望诊才能了解,而这些又是辨证的重要依据。如果对患者的神色形态、局部表现及舌苔、分泌物等观察不够仔细准确,则可能望诊致误。
案1为泄泻病案,因未注意到患儿形色娇嫩且精神倦怠,皆是胃气不足而非单纯暑湿,导致辨治失误。案2为腹痈病案,诸医以为热毒内攻,皆用清热泻下之剂,病情反剧,忽视了脓水清稀这一阳虚症状,将虚证误辨成了实证。
案1:王节斋治一壮年人,年壮可吐。忽得暴疾,如中风,口不能言,目不识人,四肢不举。急投苏合香丸,不效。王偶过,闻之,因询其由。日:适方陪客,饮食后,忽得此症。食闭。遂教以煎生姜淡盐汤,多饮探吐之,吐出饮食数碗而愈。
案2:一男子饮食劳倦而发寒热,右手麻木虚。或误以为疔毒,敷服皆寒凉败毒,肿胀重坠,面色痿黄,肢体倦怠,六脉浮大,按之如无。此脾胃气虚也。询之,果是销银匠,因热手入水梅银,寒凝隧道,前药益伤元气故耳。遂用补中益气,及温和之药煎汤渍手而愈。
案3:虞恒德治一人,年四十余,因骑马跌扑,次年左胁胀痛。医与小柴胡汤加草龙胆、青皮等药,不效。诊其脉,左手寸尺皆弦数而涩,关脉芤而急数,右三部唯数而虚。虞日:明是死血症。脉涩为血少。又云:失血之后,脉必见芤。又日:关内逢芤则内痈作。论脉固属血病,然断之日死血,亦因跌扑胁胀痛故耶?用抵当丸一剂,下黑血二升许,后以四物汤加减,调理而安。
按:问诊是医家有目的地询问患者,了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。问诊的重点在于全面、及时、准确地收集病史资料,问诊不够详细,病史不全或遗漏往往会影响诊治。
案1为中风病案,前医以患者有闭证表现予苏合香丸,未问清发病原因,是因陪客饮食后忽得,故此闭证为食闭而非寒闭,只需针对病因施治,催吐即愈。案2为内伤病案,患者为销银匠,经常接触水银,寒气凝滞血脉,而医家未了解职业史,误以为疔毒,敷服皆寒凉败毒,使元气更伤。案3为胁痛病案,医家按肝气郁结辨治,却疏漏了患者曾骑马跌仆,有明显的外伤史,故后改用抵当丸活血化瘀而愈。
案1:上舍史瞻之,每至春咳嗽,用参苏饮加芩、连、桑、杏,乃愈。一日复发,用前药,益甚,加喉喑少阴之脉循喉咙。就治,左尺洪数而无力。薛日:此肾经阴火,刑克肺金,当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味炒、山栀及补中益气汤而愈。
案2:吕元膺治一人,病哕十余日。诸医以附子、丁香等剂疗之,益甚。切其脉,阳明大而长,右口之阳数而躁。因告之日:君之哕,即古之咳逆,由胃热而致。或者失察,反助其热,误矣。饮以竹茹汤,未终剂哕止。胃火。
案3:东垣治一人,年三十余,病脚膝痿弱,脐下尻臀皆冷,阴汗臊臭,精滑不固。群医治以茸热之药,罔效。李脉之,沉数有力。日:此因醇酒膏粱,滋火于内,逼阴于外,复投热药,反泻其阴而补其阳,真所谓实实虚虚也。以滋肾丸、黄柏、知母酒洗,焙各一两,肉桂五分,丸梧桐子大,汤下百丸。大苦寒之剂,制之以急,寒因热用,引入下焦,适其病所,以泻命门相火。再服而愈。
案4:橘泉治一老八十余,左胁大痛,肿起如覆杯,手不可近。实症。医以为滞冷,投香、桂、姜黄推气之剂,小腹急胀痛益甚。翁日:此内有伏热瘀血在脾中耳,经所谓有形之肿也有形之肿宜以削之。然痛随利减,与承气汤加当归、芍药、柴胡、黄连、黄柏下之,得黑瘀血二升,立愈。
按:切诊是医家用手在患者体表的一定部位进行触、摸、按、压,以了解疾病内在变化和体表反应的一种诊察方法。切诊分脉诊和按诊两部分,其中脉诊占有很重要的地位,已成为中医诊法的特色之一。中医认为,脉象能传递机体的生理病理信息,是体内功能变化的窗口,可为辨证提供重要依据。按诊与脉诊同属于切诊,对于判断病情的寒热虚实等都有不可替代的作用。但长期以来未受到足够重视,也是致误原因之一。
案1为咳嗽病案,前先予参苏饮加减症状得以暂时平复,复发时再用前药病情加剧,是因不重视脉诊而致误。其脉象为左尺洪数而无力,左尺脉属肾,则此咳嗽应辨为内伤而非外感。案2为咳逆病案,前医未仔细体察到脉象已显燥热,予温热之剂反助其热,使病情益甚。
案3为遗精病案,患者表现出脚膝痿弱、脐下尻臀皆冷等虚寒症状,群医依此予热药而罔效,是因忽视了脉诊的参考价值,脉象沉数有力反映出病情的本质,实为真热假寒证。案4为胁痛病案,患者左胁肿起如覆杯,若医家在诊察时运用到切诊充分检查,就可知其肿手不可近,当属实热。
医案是医家进行医疗活动的忠实记录,从上述几则误诊医案可看出四诊对中医辨治疾病的重要性。《名医类案》中的误治医案,其原因大多涉及到诊脉不精,反映出古代医家对脉诊的重视及推崇,但是中医辨证方法错综复杂,主要依靠医家的直觉和感悟去获取疾病信息,因此也应该强调其他诊法的临床意义,不可偏废。
如前列出的内伤病案、胁痛病案亦并非仅依靠一种诊断方法即可做出判断。如果不能较为熟练掌握中医的四诊方法,并做到四诊合参,将收集到的资料综合分析,就会发生误诊误治。研究误治医案,可总结或汲取前人成功的经验或失败的教训,对中医临床和理论研究都具有重要的参考价值。
